2023醫(yī)保熱點(diǎn)問(wèn)題「這些醫(yī)保熱點(diǎn)問(wèn)題，權(quán)威解答來(lái)啦」

發(fā)布時(shí)間：2025-08-17 | 來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

去社區(qū)醫(yī)院開藥

需要持上級(jí)醫(yī)院的診斷證明嗎

沒(méi)有按時(shí)繳納職工醫(yī)保

能享受門診報(bào)銷待遇嗎

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能開具長(zhǎng)期處方嗎

最長(zhǎng)能開多久

近日

針對(duì)近期咨詢率較高的

職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障待遇等

醫(yī)保熱點(diǎn)問(wèn)題

大連市醫(yī)保部門的工作人員

在醫(yī)保政務(wù)直播間進(jìn)行了在線解答

問(wèn)

職工醫(yī)保門診保障實(shí)施后，門診待遇有哪些提高？

答

改革后，職工門診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷待遇提高如下：

（一）門診報(bào)銷金額更多了。改革前，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌每季度最高報(bào)銷180元，一年最多720元。改革后，年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付上限提高到1.2萬(wàn)元，能夠保障絕大多數(shù)參保人員的門診就醫(yī)購(gòu)藥。

（二）門診報(bào)銷范圍更廣了。改革前，參保人只是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用可以報(bào)銷。改革后，參保人在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院門診進(jìn)行檢查、化驗(yàn)、用藥等治療的費(fèi)用都可以報(bào)銷。

（三）門診報(bào)銷比例更高了。改革前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例為50%，改革后最高為85%。其中退休人員的報(bào)銷比例比在職人員高5個(gè)百分點(diǎn)。

（四）對(duì)特殊疾病給予政策傾斜。對(duì)傳染病和精神疾病專科醫(yī)院不按級(jí)別設(shè)定待遇標(biāo)準(zhǔn)，而是執(zhí)行一致的最高報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，在職人員的報(bào)銷比例為70%，退休人員為75%。

（五）鼓勵(lì)參保人員與家庭醫(yī)生簽約，參保人員與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約升級(jí)服務(wù)包，并在簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

職工醫(yī)保門診報(bào)銷待遇表

問(wèn)

沒(méi)有按時(shí)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，能享受門診報(bào)銷待遇嗎？期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用能夠累計(jì)到門診統(tǒng)籌的年度起付線嗎？

答

職工醫(yī)保參保人員出現(xiàn)中斷繳費(fèi)情形時(shí)，在斷繳期間是不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇的。同時(shí)，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)也不會(huì)進(jìn)行起付標(biāo)準(zhǔn)的累計(jì)。

社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，參保人應(yīng)按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)，同時(shí)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，這是參保人的權(quán)利和義務(wù)。中斷繳費(fèi)的參保人員在斷繳期間是不能享受醫(yī)保待遇的，繼續(xù)繳費(fèi)后，在繳費(fèi)次月可以繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。這里也提醒在職人員（包括靈活就業(yè)人員）要關(guān)注自己的醫(yī)保繳費(fèi)賬戶，確保按時(shí)足額繳納保費(fèi)。這樣在需要報(bào)銷的時(shí)候，才能享受到醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷待遇。

問(wèn)

門診報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)（即起付線）是怎么累計(jì)的？

答

職工門診統(tǒng)籌報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級(jí)別確定：級(jí)別越低，起付標(biāo)準(zhǔn)越低，患者個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用越少。只有醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費(fèi)用可以累計(jì)進(jìn)入起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)不包括乙類先行自付的費(fèi)用和保外的費(fèi)用。參保人員按比例報(bào)銷后的個(gè)人自付費(fèi)用也不累計(jì)進(jìn)入起付標(biāo)準(zhǔn)。

各級(jí)醫(yī)院的年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院1000元，其他三級(jí)醫(yī)院700元，二級(jí)醫(yī)院500元，一級(jí)醫(yī)院300元。

參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)在各級(jí)醫(yī)院多次就診，不是每次都需要個(gè)人承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，而是多次累計(jì)計(jì)算年度起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄，累計(jì)達(dá)到對(duì)應(yīng)級(jí)別醫(yī)院年度起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，醫(yī)保就會(huì)開始報(bào)銷。以患者王某一年內(nèi)多次門診就醫(yī)為例：

問(wèn)

長(zhǎng)期臥床、患慢性病參保人員能委托他人購(gòu)藥嗎？

答

可以。但要符合下列要求。

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及我市相關(guān)規(guī)定，長(zhǎng)期臥床、患慢性病參保人員本人無(wú)法到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)藥的，可以委托他人代為購(gòu)藥，但要提供委托人和受托人的身份證明。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要認(rèn)真核準(zhǔn)委托人及受托人的身份信息，售藥后出具醫(yī)保結(jié)算憑證，醫(yī)保結(jié)算憑證應(yīng)由受托人簽字確認(rèn)。

問(wèn)

患慢性病患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)必須有上級(jí)醫(yī)院的診斷證明或者出院小結(jié)嗎？

答

不需要。但要符合衛(wèi)生健康部門的有關(guān)要求，因病就醫(yī)，開具與本次疾病有關(guān)的檢查（檢驗(yàn)）項(xiàng)目及藥品。

根據(jù)衛(wèi)生健康部門制定的《診療規(guī)范》《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范及藥品說(shuō)明書適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等有關(guān)要求，為患者合理檢查、合理用藥、合理治療，不得開具與疾病無(wú)關(guān)的檢查及藥品。

問(wèn)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能為參保人開具長(zhǎng)期處方嗎？最長(zhǎng)能開多久？

答

來(lái)源：新聞大連（微信號(hào)：dltv8811）

資料：大連市醫(yī)保局