保險法關(guān)于損失補償原則的規(guī)定「關(guān)于保險的損失補償原則」

發(fā)布時間：2025-08-17 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

文章目錄

• 1.什么是損失補償原則
• 1）損失補償原則要點
• 2）損失補償?shù)囊饬x
• 2.如何確定保險產(chǎn)品是否適用“損失補償原則”
• 3.實際案例和保險條款
• 1）案例一
• 2）案例二
• 3）案例分析
• 4）相關(guān)保險條款

1.什么是損失補償原則

損失補償原則是指，保險人在保險合同所約定的事故發(fā)生后，對被保人所遭受的實際經(jīng)濟(jì)損失，可以獲得充分的補償。

1）損失補償原則要點

損失補償原則的要點有：
①賠償金額應(yīng)公平合理、合法合情，并經(jīng)征得被保險人的同意;
②損失價值的估算，應(yīng)以發(fā)生事故的當(dāng)時、當(dāng)?shù)氐氖袃r為估算準(zhǔn)則;
③若無法估算損失，或當(dāng)事人之間出現(xiàn)意見分歧，可以采用恢復(fù)原狀或其他方式進(jìn)行賠償;
④若保險標(biāo)的物多于一項，應(yīng)逐項分開計算，且各項的賠償金額之和不得超過保險金額;
⑤除定額保險外，應(yīng)按事故產(chǎn)生的實際損失為依據(jù)、并以保險金額為限，計算賠償金額，以防道德危險的發(fā)生;
⑥嚴(yán)格核對保險單的時效、財產(chǎn)存放地點、保險項目、被保險人，并分析出險的真正原因，努力做到該賠則賠，不該賠則絕不賠。

2）損失補償?shù)囊饬x

①維護(hù)保險雙方的正當(dāng)權(quán)益
對被保險人而言，保險事故造成的經(jīng)濟(jì)損失能得到保險公司及時的補償，生產(chǎn)生活能及時得到恢復(fù)；對保險公司而言，其權(quán)益也通過損失補償?shù)南揞~得到了保護(hù)。
②防止道德風(fēng)險的發(fā)生
損失補償原則中，關(guān)于有損失則賠償、無損失無賠償?shù)脑瓌t，和被保險人所獲得的補償總額不能超過其損失總額的原則，都可以防止被保險人故意購買高額保險，并以獲得賠款為目的而故意制造事故。

2.如何確定保險產(chǎn)品是否適用“損失補償原則”

①從我國現(xiàn)行《保險法》的規(guī)定來看，財產(chǎn)保險合同屬于補償性合同，適用損失補償原則。

*適用損失補償原則的保險合同，必然和保險人的代位求償權(quán)聯(lián)系在一起。從我國《保險法》把保險代位權(quán)規(guī)定在財產(chǎn)保險合同一節(jié)，就可以得到印證。

我國《保險法》第45條規(guī)定：“因第三者對保險標(biāo)的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險人對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利。

前款規(guī)定的保險事故發(fā)生后，被保險人已經(jīng)從第三者取得損害賠償?shù)模ｋU人賠償保險金時，可以相應(yīng)扣減被保險人從第三者已取得的賠償金額。保險人依照第一款行使代位請求賠償?shù)臋?quán)利，不影響被保險人就未取得賠償?shù)牟糠窒虻谌哒埱筚r償?shù)臋?quán)利?！?/p>

第46條規(guī)定：“保險事故發(fā)生后，保險人未賠償保險金之前，被保險人放棄對第三者的請求賠償?shù)臋?quán)利的，保險人不承擔(dān)賠償保險金的責(zé)任。保險人向被保險人賠償保險金后，被保險人未經(jīng)保險人同意放棄對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利的，該行為無效。由于被保險人的過錯致使保險人不能行使代位請求賠償?shù)臋?quán)利的，保險人可以相應(yīng)扣減保險賠償金。”

②人身保險合同，包括人壽保險、意外傷害保險和健康保險等保險業(yè)務(wù)，屬于定額保險合同，不適用損失補償原則。
*從我國《保險法》的現(xiàn)行規(guī)定來看，保險代位權(quán)不適用于人身保險合同。對于這一點，從我國《保險法》第68條的規(guī)定中可以得到證明。
《保險法》第68條規(guī)定：“人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償?！?br>該條增加了“被保險人或受益人仍有權(quán)追償”的規(guī)定，強化了被保險人和受益人享有的對第三者的追償權(quán)，使被保險人和受益人享有的向第三者的追償權(quán)更加明確。

③商業(yè)醫(yī)療保險若條款中沒有明確說明不賠的保險責(zé)任，則不適用“損失補償原則”
*保監(jiān)會在2001年7月25日曾下發(fā)過《關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險是否適用補償原則的復(fù)函》，在該復(fù)函中指出：根據(jù)保險法第17條規(guī)定“保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”，“對于條款中沒有明確說明不賠的保險責(zé)任，保險公司應(yīng)當(dāng)賠償”。
從中國保監(jiān)會的復(fù)函中明確看出，保監(jiān)會的觀點是：如果保險合同中沒有明確規(guī)定什么情況下保險公司可以不賠，保險公司都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

3.實際案例和保險條款

1）案例一

2004年12月8日，衡陽市某中學(xué)校門附近，一輛出租車撞上了初一女生李某，女孩左腳粉碎性骨折。此后，李某在南華醫(yī)院住院治療78天，花了25071元醫(yī)療費。經(jīng)交警隊認(rèn)定：肇事司機承擔(dān)事故95％責(zé)任，肇事司機隨即支付了23818元醫(yī)藥費。

在車禍發(fā)生前的2004年9月28日，李某的母親給她買了一份學(xué)生幼兒平安保險，其中意外傷害金5000元，意外醫(yī)療金5000元，住院醫(yī)療金60000元，保險期限為一年。

關(guān)于李某的這份保險，李某母親和保險公司的判斷迥然不同。李某母親認(rèn)為，學(xué)生幼兒平安保險屬于人身保險。事故處理完后，李某母親找到保險公司理賠，要求根據(jù)保險合同支付意外傷害金5000元和住院醫(yī)療金16002元。

保險公司則拒絕賠付，理由是：學(xué)生幼兒平安保險以及附加住院醫(yī)療險、附加意外傷害醫(yī)療險都屬于醫(yī)療保險合同，具有補償性的特征，適用損害填補的原則。保險公司只賠償李某的實際損失，而且以不超過保險金額為限。因此，李某花了25071元醫(yī)療費，肇事司機已經(jīng)賠償了23818元，李某實際支付的醫(yī)療費是1253元。保險公司只同意將1253元納入理賠計算范圍。

雙方爭論不休，李某母親一紙訴狀將保險公司告上法庭，要求保險公司承擔(dān)全部賠付責(zé)任。

2）案例二

2000年3月7日，李某與湖北省襄樊市襄城區(qū)某保險公司簽訂了一份人身保險合同，主險為某保險公司《康泰終身保險》，附加險為《住院醫(yī)療、安心、意外傷害及意外醫(yī)療》，年保費為2700余元。

2001年、2002年原告均按時辦理了續(xù)保手續(xù)，繳納了保險費，合同有效期至2003年3月7日。

2003年2月12日，李某因上呼吸道感染住院，花去醫(yī)療費1 800余元，原告以現(xiàn)金支付979元，社會醫(yī)療統(tǒng)籌支付824元。出院后原告要求保險公司按照保險合同給付保險金。3月19日，某保險公司進(jìn)行了理賠，但在理賠款中減去了“醫(yī)保”支付的824元，其理由是該筆費用不是原告實際支付的。

為此，雙方發(fā)生***，訴至法院。

3）案例分析

上述案例中，雙方爭議焦點在于保險公司對公費醫(yī)療、社會保險機構(gòu)可報銷的費用和第三者承擔(dān)賠償責(zé)任的部分是否還應(yīng)承擔(dān)保險金責(zé)任?也就是說，商業(yè)醫(yī)療費用報銷型保險是否適用損失補償原則?

商業(yè)醫(yī)療費用報銷型保險是否具有補償性質(zhì)，在理論界和實務(wù)界存在兩種觀點：

一種觀點主張適用損失補償原則，即保險公司僅對公費醫(yī)療、社會保險機構(gòu)報銷后或第三者承擔(dān)賠償責(zé)任后剩余的費用承擔(dān)給付保險金責(zé)任。

另一種觀點主張不能適用損失補償原則，保險公司對公費醫(yī)療、社會保險機構(gòu)可報銷的費用和第三者承擔(dān)賠償責(zé)任的部分也不能免責(zé)。

4）相關(guān)保險條款

目前保險市場上，醫(yī)療保險產(chǎn)品條款中，對于醫(yī)療費用責(zé)任的約定一般如下：
在保險期間內(nèi)，若被保險人因遭受意外傷害事故或者在等待期后因罹患疾病，在中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門評審確定的二級或二級以上的公立醫(yī)院的普通部，經(jīng)社保報銷后，應(yīng)當(dāng)由被保險人個人支付的必需且合理的一般醫(yī)療費用（含住院醫(yī)療費用、特殊門診醫(yī)療費用、門診手術(shù)醫(yī)療費用、住院前7天后30天門急診醫(yī)療費用），保險人在扣除免賠額后按100%的比例給付本項責(zé)任保險金。若以有社會醫(yī)療保險身份投保，但未以社會醫(yī)療保險身份就診并結(jié)算的，則按60%的比例賠付。

可以看出，保險公司在醫(yī)療費用責(zé)任條款上，做了一定優(yōu)化，同時約定了應(yīng)當(dāng)由被保險人個人支付、必需且合理兩個限定條件，從而以另一種形式適用了“損失補償原則”。