手術(shù)意外傷害保險(xiǎn)有用嗎

發(fā)布時(shí)間：2025-08-17 | 來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

　　隨著經(jīng)濟(jì)條件和生活水平的提高，保險(xiǎn)成為大家關(guān)心的話題。保險(xiǎn)已成為我們生活中離不開(kāi)的話題，車(chē)險(xiǎn)、意外險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)等等，那么如果有一個(gè)保險(xiǎn)是手術(shù)意外傷害保險(xiǎn)，您怎么看這份保險(xiǎn)呢?

　　大家平時(shí)更傾向于投保疾病險(xiǎn)，為愛(ài)車(chē)投保車(chē)險(xiǎn)，出門(mén)旅游還要備一份意外險(xiǎn)。但是，當(dāng)自己或家人患病入院，需要做手術(shù)時(shí)，你是否考慮在手術(shù)之前投保一份手術(shù)意外險(xiǎn)呢?實(shí)際上，這種產(chǎn)品可以填補(bǔ)普通意外險(xiǎn)產(chǎn)品的保障空白，因?yàn)橐馔怆U(xiǎn)產(chǎn)品一般都將醫(yī)療意外事件作為除外責(zé)任，手術(shù)意外險(xiǎn)則可保障因醫(yī)療意外導(dǎo)致的身故、殘疾及手術(shù)并發(fā)癥等。目前，包括廣州在內(nèi)的部分城市已經(jīng)開(kāi)始試點(diǎn)手術(shù)意外險(xiǎn)，但這種保險(xiǎn)只是在部分醫(yī)院開(kāi)展，而且只針對(duì)部分手術(shù)。

　　案例

　　投保手術(shù)意外險(xiǎn)獲賠4.5萬(wàn)元

　　北京是手術(shù)意外險(xiǎn)試點(diǎn)較早的城市，根據(jù)保險(xiǎn)公司提供的案例。2007年3月，53歲的北京市民劉先生在某醫(yī)院接受了腦部腫瘤手術(shù)，但術(shù)后劉先生發(fā)生了神志不清和肢體肌能差的情況，而家屬已無(wú)力繳納后續(xù)的治療費(fèi)用。由于劉先生在手術(shù)前購(gòu)買(mǎi)了一份手術(shù)意外險(xiǎn)，家屬便向保險(xiǎn)公司提出索賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司理賠專(zhuān)員根據(jù)劉先生接受腦部手術(shù)后的損害后果和治療預(yù)后等情況，界定劉先生為一級(jí)傷殘，按照手術(shù)意外險(xiǎn)的賠付標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司支付了劉先生4.5萬(wàn)元的賠款。

　　投保背景

　　醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有事故和意外之分

　　醫(yī)患***所涉及的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，這一風(fēng)險(xiǎn)一般分為醫(yī)療事故和醫(yī)療意外。通常，醫(yī)療事故帶有“人為”因素，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律法規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。很顯然，如果發(fā)生醫(yī)療事故，院方作為責(zé)任方難辭其咎。但如果院方無(wú)責(zé)任呢?那就可能涉及到醫(yī)療意外，這種“意外”從保險(xiǎn)的角度來(lái)說(shuō)是“非人為、不可控”的因素。從定義上來(lái)說(shuō)，是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療或護(hù)理工作過(guò)程中，由于患者的病情或患者體質(zhì)的特殊性而發(fā)生難以預(yù)料和防范的患者死亡、殘疾或者功能障礙等不良后果的行為?？梢?jiàn)，這種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是不可預(yù)見(jiàn)的，它不像醫(yī)療事故有明確的責(zé)任方，而手術(shù)意外險(xiǎn)保障的就是這一類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)。

　　一般意外險(xiǎn)不保醫(yī)療意外

　　為了轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，社會(huì)上很多醫(yī)院會(huì)自行出資購(gòu)買(mǎi)“醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)”。記者從一份“醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款”中了解到，該保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任是在保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)人將根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，對(duì)于確認(rèn)構(gòu)成醫(yī)療事故的，負(fù)責(zé)進(jìn)行賠償。可以看出，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)主要分擔(dān)的是醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)，而非醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)。

　　也許有人會(huì)問(wèn)，一般的意外險(xiǎn)會(huì)不會(huì)保障醫(yī)療意外呢?記者查閱了一份“個(gè)人綜合意外傷害保險(xiǎn)條款”，其對(duì)“意外傷害”的釋義為“遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。也就是說(shuō)，普通的意外險(xiǎn)是不保障“因疾病住院做手術(shù)發(fā)生醫(yī)療意外”的情況。所以說(shuō)手術(shù)意外險(xiǎn)彌補(bǔ)了“醫(yī)療意外”的保障空白。

　　投保指南

　　繳費(fèi)主體是患者，目前仍在試點(diǎn)

　　筆者了解到，手術(shù)意外險(xiǎn)是指患者在接受手術(shù)診療過(guò)程中，因發(fā)生醫(yī)療意外(如手術(shù)意外、**意外)導(dǎo)致的死亡、殘疾和并發(fā)癥等不良后果，由保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金。正如案例中的劉先生，由于腦部手術(shù)后的身體不良反應(yīng)，最終獲得保險(xiǎn)公司的殘疾保險(xiǎn)金。

　　與醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)不同的是，“手術(shù)意外險(xiǎn)”的繳費(fèi)主體是患者。購(gòu)買(mǎi)手術(shù)意外險(xiǎn)并不是衛(wèi)計(jì)委的統(tǒng)一要求，而是醫(yī)院自發(fā)嘗試、患者自愿購(gòu)買(mǎi)的。作為試點(diǎn)單位，北京一家醫(yī)院的相關(guān)專(zhuān)家向記者介紹，“剛開(kāi)始推廣手術(shù)意外險(xiǎn)的時(shí)候很難得到患者的理解?！痹趧⑾壬陌咐?，不排除家屬會(huì)把手術(shù)意外和醫(yī)院治療水平聯(lián)系起來(lái)，而手術(shù)意外險(xiǎn)的出現(xiàn)則讓醫(yī)院有“避責(zé)”之嫌。具體情況如何可能存在爭(zhēng)議，醫(yī)院該不該賠也暫不討論，但從保險(xiǎn)的角度而言，至少可以確定，手術(shù)意外保險(xiǎn)可以讓患者得到后續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)金。

　　具體疾病對(duì)應(yīng)具體險(xiǎn)種，均有指定醫(yī)院

　　手術(shù)意外險(xiǎn)為醫(yī)療意外撐起了“保護(hù)傘”，但在試點(diǎn)階段患者能夠選擇的險(xiǎn)種并不多。記者了解到，目前市面上推出的手術(shù)意外險(xiǎn)的細(xì)分險(xiǎn)種有介入診療保險(xiǎn)、神經(jīng)外科手術(shù)意外保險(xiǎn)、心外科手術(shù)意外保險(xiǎn)、骨科手術(shù)保險(xiǎn)、眼科手術(shù)保險(xiǎn)、計(jì)劃生育手術(shù)安心保險(xiǎn)等。劉先生所做的腦部腫瘤手術(shù)就屬于神經(jīng)外科手術(shù)。據(jù)了解，這種手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)神志不清等癥狀的概率比較大。

　　此外，想投保上述這些細(xì)分險(xiǎn)種，還得看準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的醫(yī)院。保險(xiǎn)公司目前的做法是，在定點(diǎn)醫(yī)院推廣個(gè)別細(xì)分險(xiǎn)種，以北京為例，協(xié)和醫(yī)院和阜外醫(yī)院均在2012年12月啟動(dòng)了手術(shù)意外險(xiǎn)項(xiàng)目，試點(diǎn)的細(xì)分險(xiǎn)種分別為神經(jīng)外科手術(shù)意外保險(xiǎn)和介入診療意外保險(xiǎn);積水潭醫(yī)院在2013年6月開(kāi)始試點(diǎn)骨科手術(shù)意外保險(xiǎn)。記者查閱了一份《眼科手術(shù)安全意外傷害保險(xiǎn)》的條款，其中第十三條在保險(xiǎn)期間的表述中就明確指出，要在“本合同中指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)”進(jìn)行手術(shù)。據(jù)了解，廣州也準(zhǔn)備借鑒北京的經(jīng)驗(yàn)，試點(diǎn)手術(shù)意外險(xiǎn)，具體的工作由廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)和人保財(cái)險(xiǎn)合作展開(kāi)。

　　保費(fèi)約占治療費(fèi)用的2%，“三高”手術(shù)更需要

　　對(duì)于普通患者來(lái)說(shuō)，高額的手術(shù)費(fèi)已帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)壓力，投保手術(shù)意外險(xiǎn)自然不希望價(jià)格太高。試點(diǎn)醫(yī)院的相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，“通過(guò)我們多年的經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)患者對(duì)投保費(fèi)用的心理承受預(yù)期大概在手術(shù)治療費(fèi)用的2%左右。比如手術(shù)要50000元，手術(shù)意外險(xiǎn)的投保費(fèi)用在1000元，患者基本可以接受?！庇浾呦蛉吮Ｘ?cái)險(xiǎn)的相關(guān)專(zhuān)家了解到，“由于手術(shù)意外險(xiǎn)采取按病種單獨(dú)設(shè)計(jì)的方式，因此不同的手術(shù)類(lèi)型對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格會(huì)有一定差異，但總體來(lái)看，手術(shù)意外險(xiǎn)的保費(fèi)將在大部分市民可以承受的范圍之內(nèi)?！?/p>

　　記者查閱了一份適用于成年人的保險(xiǎn)方案，該保險(xiǎn)針對(duì)的是心臟手術(shù)，方案A的保險(xiǎn)費(fèi)為1600元，若因手術(shù)而身故所獲得的保險(xiǎn)金是50000元;若因非預(yù)見(jiàn)性的原因需要執(zhí)行第二次開(kāi)胸手術(shù)，保險(xiǎn)金額是15000元;條款中還列出了其他4種因非預(yù)見(jiàn)性原因?qū)е碌尼t(yī)療意外，保險(xiǎn)金額總計(jì)為135000元。一位保險(xiǎn)專(zhuān)家對(duì)記者表示，“在投保時(shí)，如果所做的是
高風(fēng)險(xiǎn)、高死亡率、高費(fèi)用 的手術(shù)，手術(shù)意外險(xiǎn)的作用會(huì)比較明顯。”

　　各類(lèi)細(xì)分險(xiǎn)種條款均不同，賠付比例需細(xì)看

　　手術(shù)意外險(xiǎn)只是一個(gè)統(tǒng)稱(chēng)，細(xì)分險(xiǎn)種的條款都是根據(jù)不同手術(shù)類(lèi)型而定的。在上文提到的《眼科手術(shù)安全意外傷害保險(xiǎn)》條款中，列入保障范圍內(nèi)的眼科手術(shù)包括LASIK手術(shù)、PRK手術(shù)、白內(nèi)障超聲乳化術(shù)以及人工晶體植入術(shù)等4類(lèi)。以人工晶體植入術(shù)為例，該手術(shù)的保險(xiǎn)期間是自實(shí)施手術(shù)之時(shí)起，至術(shù)后第180天24時(shí)止。條款中還明確列出了6種可以向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠的情況，如“因手術(shù)導(dǎo)致被保險(xiǎn)人手術(shù)眼睛角膜炎、角膜潰瘍并最終形成角膜永久性疤痕，以致病變角膜全部或者部分遮閉瞳孔”。保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同載明的比例支付保險(xiǎn)金，具體為保險(xiǎn)金額的60%或者40%。而術(shù)后眼睛的病情需要由醫(yī)療鑒定委員會(huì)來(lái)鑒定，出具相關(guān)證明后才能得到保險(xiǎn)公司認(rèn)可。

　　說(shuō)了這么多，您會(huì)不會(huì)覺(jué)得這都是讓花錢(qián)的事，不是教您賺錢(qián)呢?范冰冰給自己的鎖骨，鼻子都買(mǎi)了保險(xiǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)盡量規(guī)避，如果您認(rèn)為有必要，可以仔細(xì)研究好條款和賠付標(biāo)準(zhǔn)哦。