關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)銷常見問題

發(fā)布時(shí)間：2025-08-17 | 來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

　　職工醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)會(huì)遇到什么樣的問題，職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷有哪些規(guī)定等等，相信很多百姓都產(chǎn)生過(guò)這樣的疑問，下午為大家整理了一些資料供大家參考。

醫(yī)療保險(xiǎn)是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。職工疾病、負(fù)傷、生育時(shí)，由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)。如中國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國(guó)職工的醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，避免浪費(fèi)。

　　在職員工參加的基本醫(yī)保由統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶構(gòu)成，簡(jiǎn)單說(shuō)，個(gè)人賬戶就是用于基本的門診就診等醫(yī)療，統(tǒng)籌基金則是用于支付職工住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)。

　　一、個(gè)人帳戶和使用方法

　　用人單位及其職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立個(gè)人帳戶，并制發(fā)憑證。個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)劃入部分構(gòu)成。

　　(一)職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額計(jì)入本人個(gè)人帳戶；(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下比例劃入個(gè)人帳戶;35歲以下的職工，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的1.3%;35歲至44歲的，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的1.5%;45歲以上的，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的1.7%;退休人員按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的4%。個(gè)人帳戶用于職工本人的基本醫(yī)療，支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費(fèi)。不得提取現(xiàn)金，不得用于除職工個(gè)人基本醫(yī)療以外的其他用途。個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，可隨職工工作調(diào)動(dòng)轉(zhuǎn)移，可依法繼承。個(gè)人帳戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。個(gè)人帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計(jì)息，并計(jì)入個(gè)人帳戶。職工可以查詢本人個(gè)人帳戶中資金的計(jì)入和支出情況，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。

　　二、統(tǒng)籌基金的支付范圍和起付標(biāo)準(zhǔn)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除按規(guī)定的比例計(jì)入個(gè)人帳戶外，其余部分建立統(tǒng)籌基金，由本市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)。

　　統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是：在一級(jí)醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的5%;在二級(jí)醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的8%;在三級(jí)醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的11%;1年內(nèi)多次住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上逐次降1個(gè)百分點(diǎn)。

　　三、統(tǒng)籌基金的支付限額和支付比例

　　(一)統(tǒng)籌基金對(duì)職工個(gè)人每年的支付限額為統(tǒng)籌區(qū)上年度人均繳費(fèi)基數(shù)的4倍。(二)職工住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元以內(nèi)(含5000元)的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上(含45歲)的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付;其余部分自付。醫(yī)療費(fèi)在5000元以上至10000元以內(nèi)(含10000元)的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上(含45歲)的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付;其余部分自付。醫(yī)療費(fèi)在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上(含45歲)的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付：其余部分自付。

　　職工醫(yī)保如何報(bào)銷?

　　參保人員在醫(yī)院門診治療、購(gòu)藥或者在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)發(fā)生的費(fèi)用，可憑醫(yī)保中心發(fā)放的個(gè)人帳戶IC卡支付，超出個(gè)人帳戶金額的部分，個(gè)人自理，個(gè)人帳戶金額是根據(jù)單位繳費(fèi)進(jìn)度時(shí)實(shí)劃入的。一般情況是單位當(dāng)月繳費(fèi)下月劃入。

　　職工住院醫(yī)保報(bào)銷比例：參保職工住院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，全部由職工個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人根據(jù)就診醫(yī)院級(jí)別按比例支付。一級(jí)醫(yī)院，個(gè)人支付5%；二級(jí)醫(yī)院，個(gè)人支付6%；三級(jí)醫(yī)院，個(gè)人支付7%。

　　職工醫(yī)保報(bào)銷所需資料：
職工醫(yī)保需提供下列資料***明，醫(yī)保憑證，醫(yī)院出具的費(fèi)用**，清單，病情證明(出院小結(jié))診斷證明商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需提供下列資料醫(yī)院出具的費(fèi)用**，清單，病情證明(出院小結(jié))檢查報(bào)告保單復(fù)印件，投保人(受益人***明)，理賠申請(qǐng)書(業(yè)務(wù)員**)投保人(受益人)的銀行卡復(fù)印件(附存款小票)。

　　職工醫(yī)保報(bào)銷范圍：一、職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇辦法，住院起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)含三級(jí)以上醫(yī)院：700元一年內(nèi)多次住院起付依次為500元、400元、300元。二級(jí)含二級(jí)專科醫(yī)院：600元一年內(nèi)多次住院起付依次為400元、300元、200元。一級(jí)含以下醫(yī)院：500元一年內(nèi)多次住院起付依次為300元、200元、100元。二、職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付比例：在起付線以上最高支付限額以下，甲類及普通診療費(fèi)在職職工支付為85%退休人員支付：90%。乙類藥品支付75%高精尖支付70%。三、職工醫(yī)療保險(xiǎn)大病起付標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)療保險(xiǎn)慢病和特殊疾病、重大疾病，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為700元。甲類及普通診療支付80%，乙類為75%高精尖為70%。最高支付限額：為5萬(wàn)元(包括住院+門診慢病+特殊疾病+重大疾病)。

　　以上給大家介紹的是職工醫(yī)療保險(xiǎn)如何報(bào)銷的相關(guān)信息，可能不夠全面，也需要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)施的醫(yī)療政策及相關(guān)規(guī)定，如有遇到醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)問題可以咨詢相關(guān)人士為您解答。以上僅供大家參考。