社保報(bào)銷范圍及比例是什么？
發(fā)布時(shí)間：2025-08-17 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理
你們知道社保報(bào)銷范圍及比例是什么嗎，今天螞蟻保給大家整理的文章內(nèi)容主要是圍繞著基本醫(yī)療藥品報(bào)銷、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施報(bào)銷和醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例展開敘述，大家一定要仔細(xì)閱讀。
社保報(bào)銷范圍及比例
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷
納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍內(nèi)的藥品，分為甲類和乙類兩種。甲類藥物是指全國基本統(tǒng)一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。這類藥物的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
乙類藥物目錄由各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)自身情況調(diào)整，這類藥物先由職工支付一定比例的費(fèi)用后，再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
以下藥品不在基本醫(yī)保報(bào)銷范圍
（1）主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品。
（2）部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干(水)果類。
（3）用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑。
（4）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑。
（5）血液制品、蛋白類制品(特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外)。
（6）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他藥品。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目報(bào)銷
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目應(yīng)符合以下條件：
(1)臨床診療必須安全有效、費(fèi)用適宜。
(2)由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
(3)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍按照國家規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》確定。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施報(bào)銷
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的報(bào)銷涵蓋由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中所必須的生活服務(wù)設(shè)施，主要包括住院床位費(fèi)或門(急)診留觀床位費(fèi)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，主要包括：
(1)就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi)。
(2)空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)。
(3)陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)。
(4)膳食費(fèi)。
(5)文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。
社保醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例如下：
一、住院報(bào)銷比例
1、一級醫(yī)院，超過起付標(biāo)準(zhǔn)到最高支付限額的部分可報(bào)銷九成。
2、二級醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)以上到1萬元的部分可補(bǔ)償85%；超過1萬 元到最高支付限額的部分可補(bǔ)償九成。
3、三級醫(yī)院，超過起付標(biāo)準(zhǔn)到五千元的部分可補(bǔ)償8成；五千元到1萬元的部分可補(bǔ)償85%；超過1萬元到最高支付限額的部分可補(bǔ)償九成。
4、退休人員在以上報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上可再增加 5%。
二、住院報(bào)銷起付線
1、一級醫(yī)院兩百元。
2、二級醫(yī)院伍佰元。
3、三級醫(yī)院八百元。
4、惡性腫瘤患者，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)多次由于放、化療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，只計(jì)算一次起付線。
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社保報(bào)銷范圍及比例
三、慢性病門診報(bào)銷比例
門診慢性病分為甲類慢性病以及乙類慢性病。
1、甲類慢性病患者因病導(dǎo)致的滿足規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金補(bǔ)償85%。慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)患者的門診血液透析費(fèi)用、腹膜透析費(fèi)用及器官移植后服用環(huán)孢素A的費(fèi)用在上述基礎(chǔ)上報(bào)銷再增加10%。
2、乙類慢性病起付線標(biāo)準(zhǔn)：三百元。乙類慢性病患者因病導(dǎo)致的可報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用，超過起付線標(biāo)準(zhǔn)的部分可補(bǔ)償八成，一個(gè)醫(yī)療年度(或有效期)內(nèi)不可以比慢性病最高支付限額高。
3、參保人員可同時(shí)認(rèn)定兩種乙類慢性病，并依據(jù)最先認(rèn)定的雙病種管理，每個(gè)病種單獨(dú)進(jìn)行起付線的計(jì)算。慢性病病種的認(rèn)定管理、最高支付限額將按照統(tǒng)籌基金收支狀況由人力資源社會(huì)保障部門適時(shí)調(diào)整。慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及程序，由市人力資源社會(huì)保障行政部門另行制定。
四、醫(yī)保報(bào)銷最高限額
在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金對參保者發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用不超過最高支付限額25萬元的部分進(jìn)行補(bǔ)償，最高支付限額有需要的話，有關(guān)部門可以按照規(guī)定調(diào)整的。