人身意外傷害保險(xiǎn)案例分析

發(fā)布時(shí)間：2025-08-18 | 來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

在保險(xiǎn)期內(nèi)因發(fā)生意外事故致使被保險(xiǎn)人死亡或傷殘，保險(xiǎn)人按合同規(guī)定給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。這里意外事故的構(gòu)成必須具備以下條件：

(1)意外發(fā)生的，即被保險(xiǎn)人未預(yù)料到的和非故意的事故；

(2)外來(lái)原因造成的，即被保險(xiǎn)人身體外部原因造成的事故；

(3)突然發(fā)生的，即事故的原因與傷害的結(jié)果之間具有直接的關(guān)系，并在瞬間造成傷害，來(lái)不及預(yù)防。

人身意外傷害保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)的一種，但有些國(guó)家把人身意外傷害保險(xiǎn)歸類(lèi)于非壽險(xiǎn)，這是因?yàn)槿松硪馔鈧ΡｋU(xiǎn)在保險(xiǎn)期限、費(fèi)率計(jì)算和責(zé)任準(zhǔn)備金提存等方面與財(cái)產(chǎn)有相似之處。

除了以下的免賠責(zé)任，其它情況都在承保范圍內(nèi)：

1、不論在神智清醒與否的狀況下自***或自傷

2、您或身故保險(xiǎn)金收益人故意造成的

3、因自身的犯罪行為或因拒捕而導(dǎo)致

4、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴亂、叛亂

5、非法服用、吸食或注射違禁藥品，成癮性吸入有毒氣體，酗酒或斗毆

6、酒后駕駛、無(wú)照駕駛或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具

7、從事潛水、滑水、跳傘、攀巖、蹦極跳、賽馬、賽車(chē)、摔跤、探險(xiǎn)活動(dòng)及特技表演等高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)

8、懷孕、流產(chǎn)或分娩

9、藥物過(guò)敏、食物中毒、醫(yī)療事故導(dǎo)致的傷害或未遵醫(yī)囑私自服用、涂用、注射藥物

10、因精神錯(cuò)亂或失常而導(dǎo)致的

11、原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼熱或輻射。

意外傷害險(xiǎn)案例分析

李某投保了人身意外傷害保險(xiǎn)，同時(shí)附加了意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。一天，李某因支氣管發(fā)炎，去醫(yī)院求治。醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程操作，先為被保險(xiǎn)人進(jìn)行青霉素皮試，結(jié)果呈陰性。然后按醫(yī)生規(guī)定的藥物劑量為其注射青霉素。治療兩天后，被保險(xiǎn)人發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救，但醫(yī)治無(wú)效死亡。醫(yī)院出具的死亡證明是：遲發(fā)性青霉素過(guò)敏。

李某的受益人持醫(yī)院證明及保險(xiǎn)合同向保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)。

保險(xiǎn)公司接到受益人的申請(qǐng)后，內(nèi)部產(chǎn)生兩種不同意見(jiàn)。一種意見(jiàn)是被保險(xiǎn)人是在接受疾病治療過(guò)程中死亡的，不屬于“意外傷害”的范疇。由于被保險(xiǎn)人投保的是人身意外傷害險(xiǎn)，并非是疾病死亡與醫(yī)療保險(xiǎn)，因此，保險(xiǎn)人不應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

另一種意見(jiàn)是，盡管被保險(xiǎn)人是在治療疾病過(guò)程中死亡的，但由于遲發(fā)性的青霉素過(guò)敏對(duì)于醫(yī)院和被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)均屬突然的意外事件，尤其對(duì)于具有過(guò)敏體質(zhì)的人來(lái)說(shuō)，不能認(rèn)為身體僅對(duì)某種物質(zhì)過(guò)敏是次健康體。

因此，由于青霉素過(guò)敏導(dǎo)致死亡，可以比照中毒死亡處理，而不能認(rèn)為是因疾病導(dǎo)致死亡。既然如此，排除了被保險(xiǎn)人因疾病死亡的可能性，只能視為意外死亡。所以保險(xiǎn)人應(yīng)按照人身意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同規(guī)定，履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。案情分析

首先，就“意外傷害”的定義而言，是指外來(lái)的、突然的、非本意的使被保險(xiǎn)人身體遭受劇烈傷害的客觀事件。結(jié)合本案，對(duì)于被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程為其注射的青霉素藥物，可以認(rèn)定為“外來(lái)的”物質(zhì)，即具有“外來(lái)的”因素;因皮試反應(yīng)正常，被保險(xiǎn)人于接受治療兩天后突發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，不僅被保險(xiǎn)人自己難以預(yù)料，而且醫(yī)院也是在被保險(xiǎn)人發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)后才知道。

盡管醫(yī)院方懂得人群中有人會(huì)發(fā)生青霉素過(guò)敏反應(yīng)，但究竟何人發(fā)生、何時(shí)發(fā)生，尤其是首次使用青霉素藥物，并產(chǎn)生遲發(fā)性青霉素過(guò)敏反應(yīng)的人，對(duì)于醫(yī)院方來(lái)說(shuō)也是個(gè)未知數(shù)。

因此該事件對(duì)于被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，具有“突然的”因素;被保險(xiǎn)人去醫(yī)院接受治療的目的，是醫(yī)治支氣管的炎癥，沒(méi)有料到會(huì)因青霉素過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致身亡，顯然被保險(xiǎn)人具有“非本意”的因素。綜合上述三個(gè)因素，被保險(xiǎn)人的死亡完全符合“意外傷害”的定義。