上海退休人員大病醫(yī)保的適用范圍

發(fā)布時間：2025-08-18 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

上海退休人員大病醫(yī)保經(jīng)過多年的制度完善，上海退休人員大病醫(yī)保目前的總體水平高于全國，不僅城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在最初建立時專門設(shè)置了門診大病醫(yī)保項(xiàng)目，之后，又出臺了綜合減負(fù)政策，使得在職職工醫(yī)保支付達(dá)到85%，退休職工醫(yī)保支付達(dá)到92%，而在居民醫(yī)保、新農(nóng)合方面有一系列政策，為高額醫(yī)療費(fèi)用患者減負(fù)。上海退休人員大病醫(yī)保適用范圍包括：國家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位，所包括的職工則分為三種，如下文。

上海退休人員大病醫(yī)保辦法實(shí)施細(xì)則

為了保證本市醫(yī)療保險制度的實(shí)施，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《醫(yī)療保險辦法》），制定本細(xì)則。

一、上海退休人員大病醫(yī)保適用范圍

（一）《醫(yī)療保險辦法》所稱的用人單位，包括國家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位。

（二）《醫(yī)療保險辦法》所稱的職工包括：在職職工按國家和本市規(guī)定辦理退休、退職手續(xù)的人員；受長期撫恤的在鄉(xiāng)二等乙級以上革命傷殘軍人；榮軍院的革命傷殘軍人；退休后由民政部門發(fā)放退休金的人員；在軍隊(duì)工作但是沒有軍籍的退休人員；軍隊(duì)退休回滬安置人員。用人單位中的職工不包括征地養(yǎng)老人員、精簡回鄉(xiāng)人員、外籍人員及港、澳、臺人員等。

二、上海退休人員大病醫(yī)保的登記

（一）用人單位辦理醫(yī)療保險登記、變更或者注銷登記手續(xù)的具體辦法，由市醫(yī)療保險局根據(jù)《醫(yī)療保險辦法》及醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的要求，會同市社會保險事業(yè)基金結(jié)算管理中心予以規(guī)定。

（二）用人單位應(yīng)當(dāng)向辦理基本養(yǎng)老保險手續(xù)的區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險的登記、變更、注銷手續(xù)。在辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)時，參加醫(yī)療保險的結(jié)算戶應(yīng)當(dāng)與其參加基本養(yǎng)老保險的結(jié)算戶一致。

三、上海退休人員大病醫(yī)保費(fèi)的繳納和醫(yī)療保險待遇的享受

（一）用人單位應(yīng)當(dāng)在每月規(guī)定的期限內(nèi)，到區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)和地方附加醫(yī)療保險費(fèi)（以下簡稱醫(yī)療保險費(fèi)），繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)年度與基本養(yǎng)老保險一致。

（二）從按規(guī)定繳納了醫(yī)療保險費(fèi)的次月起，職工在領(lǐng)取醫(yī)療保險憑證后，可享受由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）和地方附加醫(yī)療保險基金（以下簡稱附加基金）支付醫(yī)療費(fèi)等《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險待遇（以下統(tǒng)稱醫(yī)療保險待遇），以及使用個人醫(yī)療帳戶資金。

上海退休人員大病醫(yī)保最高可報銷30萬元

根據(jù)實(shí)施方案，省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位干部職工醫(yī)療費(fèi)用報銷，首先按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度執(zhí)行；其次，政策范圍內(nèi)個人自付部分在單位補(bǔ)充醫(yī)療保險中按規(guī)定報銷。

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險方面，個人賬戶主要用于普通門診、藥店購藥，本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)或者繼承。在職在編人員按其繳費(fèi)基數(shù)的3.2%劃入，退休人員按其退休金的3.8%劃入。報銷起付線一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為200元、400元、600元，報銷封頂線為10萬元。

在上海退休人員大病醫(yī)保方面，報銷段為10——30萬元，在政策范圍內(nèi)可報銷醫(yī)療費(fèi)用的90%。同時，記者也了解到，本次調(diào)整將對年齡大、級別高的人員將予以適當(dāng)?shù)膬A斜優(yōu)惠。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷基礎(chǔ)上，改革完成后政策范圍內(nèi)個人自付部分也將按正廳95%，副廳93%、處級91%、處級以下90%在單位補(bǔ)充醫(yī)療保險中報銷，其中退休人員可在規(guī)定報銷的基礎(chǔ)上按同職級再增加2%報銷比，確保其“病有所醫(yī)”。

門診大病范圍包括：惡性腫瘤、尿毒癥等

職工進(jìn)行門診大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付85%，其余部分由其個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。職工在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，以及門診大病和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用，累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額（28萬元）以上的部分，由附加基金支付80％，其余部分由職工自負(fù)。