意外醫(yī)療保險(xiǎn)

發(fā)布時(shí)間：2025-08-18 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

　　基本簡介

　　?意外醫(yī)療保險(xiǎn)：顧名思義，是指承保被保險(xiǎn)人遭受到意外傷害所產(chǎn)生的治療費(fèi)用的保險(xiǎn)。因此保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)此類產(chǎn)品時(shí)，均以此為標(biāo)準(zhǔn)將疾病、個(gè)人體質(zhì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用做除外責(zé)任。這也是為什么很多人疑惑中暑不在意外醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的原因。另外保險(xiǎn)公司在指定理賠標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，均已醫(yī)保規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及用藥范圍做為理賠標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)口藥物、及在一些非社保指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療都不在保險(xiǎn)范圍之內(nèi)。

　　意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人因遭受人身意外傷害需要治療為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。它的基本內(nèi)容是：投保人向保險(xiǎn)人交納保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間遭受人身意外傷害需要治療時(shí)，保險(xiǎn)人給付被保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)金。人身意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)一般不單獨(dú)承保，而是作為人身意外傷害死亡殘疾保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)承保。[1]

　　意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)一般不單獨(dú)承擔(dān)，而是作為意外傷害死亡殘廢保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)承保。中國人民保險(xiǎn)公司目前開辦的意外傷害保險(xiǎn)，或者保險(xiǎn)責(zé)任包括意外傷害死亡殘廢和意外傷害醫(yī)療，或者保險(xiǎn)責(zé)任限于意外傷害死亡殘廢，但可附加投保意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)的區(qū)別在于，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任僅限于被保險(xiǎn)人因意外傷害支出的醫(yī)療費(fèi)，而健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任還包括被保險(xiǎn)人因疾病支出的醫(yī)療費(fèi)與因疾病或意外傷害不能工作期間的停工損失。在這個(gè)意義上，可以說意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)是健康保險(xiǎn)的一部分。

　　意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的給付方式可以分為補(bǔ)償給付方式和定額給付方式兩種，以補(bǔ)償給付方式為常見。中國人民保險(xiǎn)公司目前開辦的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)均采用補(bǔ)償給付方式。

　　折疊編輯本段責(zé)任范圍

　　如果被保險(xiǎn)人被狗咬傷，如果注射進(jìn)口育苗，保險(xiǎn)公司是拒絕理賠的。如果注射國產(chǎn)育苗則是在理賠范圍內(nèi)。

　　以下是一般意外醫(yī)療保險(xiǎn)的通用條款供大家參考：

　　被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)身故的，保險(xiǎn)公司按意外傷害保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)責(zé)任即行終止。被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)身體殘疾的，保險(xiǎn)公司按《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》給付殘疾保險(xiǎn)金。如治療仍未結(jié)束的，按靠前百八十日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。

　　被保險(xiǎn)人因同一意外傷害造成一項(xiàng)以上身體殘疾的，本公司給付對(duì)應(yīng)項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金之和。但不同殘疾項(xiàng)目屬于同一手或同一足時(shí)，保險(xiǎn)公司僅給付其中一項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金；如殘疾項(xiàng)目所對(duì)應(yīng)的給付比例不同時(shí)，僅給付其中比例較高一項(xiàng)的殘疾保險(xiǎn)金

　　折疊編輯本段相關(guān)資料

　　保險(xiǎn)金的申請(qǐng)與給付

　　一、被保險(xiǎn)人、受益人作為申請(qǐng)人申領(lǐng)各項(xiàng)保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并提供下列證明和資料：

　?。?、保險(xiǎn)單、關(guān)愛相隨卡、保險(xiǎn)費(fèi)收據(jù)及其他保險(xiǎn)憑證；

　?。?、有關(guān)部門的事故證明；

　?。?、被保險(xiǎn)人或受益人的***明及戶籍證明；

　?。?、被保險(xiǎn)人死亡，須提供公安部門或本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的死亡證明書；

　?。?、如被保險(xiǎn)人為宣告死亡，須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；

　?。丁⒈槐ｋU(xiǎn)人因遭受意外傷害造成殘疾，由本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具殘疾程度鑒定書；

　?。?、醫(yī)療費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)原始單據(jù)（藥費(fèi)須附處方）及結(jié)帳單明細(xì)表、醫(yī)院診斷證明書（寫明診斷病癥的中文全稱、簡單病史及治療過程）；

　　８、如為代理人申領(lǐng)，應(yīng)提供授權(quán)委托書及代理人的***明。

　　附：人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表

　　級(jí)項(xiàng)目殘疾程度給付比例

　　靠前級(jí)一雙目永久完全失明的（注1）100%

　　二兩上肢腕關(guān)節(jié)以上或兩下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的

　　三一上肢腕關(guān)節(jié)以上及一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的

　　四一目永久完全失明及一上肢腕關(guān)節(jié)以上缺失的

　　五一目永久完全失明及一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的

　　**肢關(guān)節(jié)機(jī)能永久完全喪失的（注2）

　　七咀嚼、吞咽機(jī)能永久完全喪失的（注3）

　　八中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能或胸、腹部臟器機(jī)能極度障礙，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動(dòng)，全需他人扶助的（注4）

　　第二級(jí)九兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關(guān)節(jié)中的兩個(gè)關(guān)節(jié)以上機(jī)能永久完全喪失的（注5）75%

　　十十手指缺失的（注6）

　　第三級(jí)十一一上肢腕關(guān)節(jié)以上缺失或一上肢的三大關(guān)節(jié)全部機(jī)能永久完全喪失的50%

　　十二一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失或一下肢的三大關(guān)節(jié)全部機(jī)能永久完全喪失的

　　十三雙耳聽覺機(jī)能永久完全喪失的（注7）

　　十四十手指機(jī)能永久完全喪失的（注8）

　　十五十足趾缺失的（注9）

　　第四級(jí)十六一目永久完全失明的30%

　　十七一上肢三大關(guān)節(jié)中，有二關(guān)節(jié)之機(jī)能永久完全喪失的

　　十八一下肢三大關(guān)節(jié)中，有二關(guān)節(jié)之機(jī)能永久完全喪失的

　　十九一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的

　　二十一下肢永久縮短5公分以上的

　　二一語言機(jī)能永久完全喪失的（注10）

　　二二十足趾機(jī)能永久完全喪失的

　　第五級(jí)二三一上肢三大關(guān)節(jié)中，有一關(guān)節(jié)之機(jī)能永久完全喪失的20%

　　二四一下肢三大關(guān)節(jié)中，有一關(guān)節(jié)之機(jī)能永久完全喪失的

　　二五兩手拇指缺失的

　　二六一足五趾缺失的

　　二七兩眼眼瞼顯著缺失的（注11）

　　二八一耳聽覺機(jī)能永久全喪失的

　　二九鼻部缺損且嗅覺機(jī)能遺存顯著障礙的（注12）

　　第六級(jí)三十一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三個(gè)或三個(gè)以上手指缺失的15%

　　三一一手含拇指或食指有三個(gè)或三個(gè)以上手指機(jī)能永久完全喪失的

　　三二一足五趾機(jī)能永久完全喪失的

　　第七級(jí)三三一手拇指或食指缺失，或中指、無名指和小指中有二個(gè)或二個(gè)以上手指缺失的10%

　　三四一手拇指及食指機(jī)能永久完全喪失的

　　展開

　　注：

　?。?）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨別明暗、或僅能辨別眼前手動(dòng)者，優(yōu)秀矯正視力低于國際標(biāo)準(zhǔn)視力表0.02，或視野半徑小于5度，并由有資格的眼科醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明。

　?。?）關(guān)節(jié)機(jī)能的喪失系指關(guān)節(jié)永久完全僵硬、或麻痹、或關(guān)節(jié)不能隨意識(shí)活動(dòng)。

　?。?）咀嚼、吞咽機(jī)能的喪失系指由于牙齒以外的原因引起器質(zhì)障礙或機(jī)能障礙，以致不能作咀嚼、吞咽運(yùn)動(dòng)，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。

　?。?）為維持生命必要之日常生活活動(dòng)，全需他人扶助系指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，需要他人幫助。

　?。?）上肢三大關(guān)節(jié)系指肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)；下肢三大關(guān)節(jié)系指髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。

　　（6）手指缺失系指近位指節(jié)間關(guān)節(jié)（拇指則為指節(jié)間關(guān)節(jié)）以上完全切斷。

　?。?）聽覺機(jī)能的喪失系指語言頻率平均聽力損失大于90分貝，語言頻率為500、1000、2000赫茲

　?。?）手指機(jī)能的喪失系指遠(yuǎn)位指節(jié)間關(guān)節(jié)切斷，或自近位指節(jié)間關(guān)節(jié)僵硬或關(guān)節(jié)不能隨意識(shí)活動(dòng)。

　?。?）足趾缺失系指自趾關(guān)節(jié)以上完全切斷。

　?。?0）語言機(jī)能的喪失系指構(gòu)成語言的口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音的四種語言機(jī)能中，有三種以上不能構(gòu)聲、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥，并須有資格的五官科（耳、鼻、喉）醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明，但不包括任何心理障礙引致的失語。

　　（11）兩眼眼瞼顯著缺損系指閉眼時(shí)眼瞼不能完全覆蓋角膜。

　?。?2）鼻部缺損且嗅覺機(jī)能遺存顯著障礙系指鼻軟骨全部或二分之一缺損及兩側(cè)鼻孔閉塞，鼻呼吸困難，不能矯治或兩側(cè)嗅覺喪失。

　　上述永久完全系指自事故發(fā)生之日起經(jīng)過一百八十天后，機(jī)能仍然完全喪失，但眼球摘除等明顯無法復(fù)原之情況，不在此限。