廣州市醫(yī)保局詳解醫(yī)保疑難問(wèn)題

發(fā)布時(shí)間：2025-08-18 | 來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

　　可否申請(qǐng)多個(gè)“門特”項(xiàng)目？

　　真實(shí)案例：黃某2006年8月從廣州一家食品公司退休，2007年因腎小球腎炎住院治療，之后發(fā)展成尿毒癥，長(zhǎng)期住院治療。2010年1月28日，黃某在廣東省第二人民醫(yī)院申辦“門特”項(xiàng)目尿毒癥血液透析，進(jìn)行長(zhǎng)期血液透析治療。

　　2010年7月17日，黃某因終末期腎病在廣東省第二人民醫(yī)院行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)移植腎失功。2010年8月16日，黃某再申辦了門診特定項(xiàng)目腎移植術(shù)后抗排異治療以及續(xù)期尿毒癥血液透析治療。

　　權(quán)威解析：廣州市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人介紹，患尿毒癥參保人可以按規(guī)定申請(qǐng)門診特定項(xiàng)目腎移植抗排異治療，只要其符合申請(qǐng)條件，參保人還可以申辦尿毒癥血液透析治療。另外，參保人在患病住院治療期間，還可以同時(shí)在門診享受門診特定項(xiàng)目血液透析、腎移植術(shù)后抗排異治療。

　　住進(jìn)非定點(diǎn)醫(yī)院可否報(bào)銷？

　　真實(shí)案例：在廣州一家企業(yè)工作的潘某已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，雙休日在家休假期間，他因突發(fā)腹痛2小時(shí)，被家人就近送往一家非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，確診為急性化膿性闌尾炎，須立即住院進(jìn)行手術(shù)治療。潘榮5天后出院，共發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)5478元。

　　權(quán)威解析：市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人解釋，根據(jù)《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》規(guī)定，未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，但此案例的不同之處在于參保人是因“急性疾病”而就醫(yī)的，故他在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院急診所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用等，應(yīng)該可以報(bào)銷。

　　該負(fù)責(zé)人認(rèn)為，參保人患了急性病，仍要求他到定點(diǎn)醫(yī)院就診，在實(shí)踐上難以成立。畢竟急性病不同于一般疾病，如不及時(shí)進(jìn)行醫(yī)治，往往后果難以設(shè)想。就近治療本是十分自然的事情，片面要求參保人在患上急性病后趕到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)治，于情于理實(shí)難成立。

　　參加補(bǔ)充醫(yī)保怎樣最劃算？

　　真實(shí)案例：蘇海生2009年11月開(kāi)始參加靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2010年6月，蘇海生被確診患尿毒癥，需定期進(jìn)行血液透析治療，每月醫(yī)療費(fèi)約7000元，享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇后個(gè)人需自付約2000元。

　　建議：市醫(yī)保局建議蘇海生參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。他于2010年8月參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并繳費(fèi)到賬。2010年9月的透析治療費(fèi)用由蘇海生個(gè)人自付約2000元；2010年10月的透析治療費(fèi)用由蘇海生個(gè)人自付約1300元；2010年11月后大約維持在900元左右。

　　異地就醫(yī)可否享受門慢待遇

　　真實(shí)案例：陳女士為2009年11月退休的職工，已一次性繳納過(guò)渡金。2010年8月1日辦理北京市異地就醫(yī)并審核通過(guò)。陳女士于2007年7月1日申請(qǐng)門診指定慢性病高血壓待遇及于2011年1月5日申請(qǐng)慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)以上）并審核通過(guò)。現(xiàn)該參保人申請(qǐng)報(bào)銷于2011年7月在北京市選定異地就醫(yī)醫(yī)院高血壓病400元，慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)以上）費(fèi)用共300元，及2011年8月在北京市選定異地就醫(yī)醫(yī)院普通門診費(fèi)用150元。

　　建議：廣州市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人告訴記者，由于該參保人已一次性繳納過(guò)渡金，并已申請(qǐng)兩種門診慢性病待遇，且在已選定的異地就醫(yī)醫(yī)院就診，異地門慢費(fèi)用符合醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，給予核銷7月門慢醫(yī)療費(fèi)用共300元，已辦理異地就醫(yī)參保人由于采取包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇，不予核銷8月普通門診醫(yī)療費(fèi)用。