上海醫(yī)保報(bào)銷新規(guī)定2023年最新

發(fā)布時間：2025-08-18 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

2023年上海醫(yī)保門診報(bào)銷政策

上海市醫(yī)保門診報(bào)銷政策如下：根據(jù)《健全上海市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》（滬府辦規(guī)〔2021〕18號），從明年7月開始，上海市的普通門診報(bào)銷起付線標(biāo)準(zhǔn)將下調(diào)，同時提高門診報(bào)銷比例。

具體來說，在職職工起付線標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為當(dāng)年劃入本人醫(yī)?？ń痤~+500元，比之前下調(diào)1000元。

退休人員起付線以2001年1月1日退休時間為分界線，之后退休的人員，起付線標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為當(dāng)年劃入本人醫(yī)?？ń痤~+300元；
之前退休的人員，起付線標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為當(dāng)年劃入本人醫(yī)?？ń痤~+200元。

較之前分別下調(diào)400元和100元。

上海市門診報(bào)銷沒有最高限額，只要在門診報(bào)銷起付線以上，都可以按照比例報(bào)銷。

而明年7月1日后，上海市在下調(diào)起付線的同時，門診報(bào)銷比例政策也將調(diào)整并提高。

具體來說，在職職工報(bào)銷比例分別調(diào)整為：一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院75%，三級醫(yī)院70%。

新政取消了之前按照年齡段劃分報(bào)銷比例（如下表）的政策，同時提高報(bào)銷比例5%-20%。

退休人員報(bào)銷比例，同樣是以2001年1月1日退休時間為分界線。

之后退休的人員，報(bào)銷比例分別調(diào)整為：一級醫(yī)院85%，二級醫(yī)院80%，三級醫(yī)院75%；
之前退休的人員，報(bào)銷比例分別調(diào)整為：一級醫(yī)院90%，二級醫(yī)院85%，三級醫(yī)院80%。

新政調(diào)整了之前按照年齡劃分報(bào)銷比例的做法（如下表），同時提高報(bào)銷比例5%。

另外，在起付線以內(nèi)的部分，上海市還將從今年7月1日開始，分步擴(kuò)大醫(yī)?？ㄊ褂梅秶?。

本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用都將可以由本人醫(yī)保卡進(jìn)行支付，并列入本人起付線計(jì)算范圍。

對于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳納的費(fèi)用或許很快也可以通過醫(yī)?？ㄖЦ恫⒘腥肫鸶毒€范圍法律依據(jù)：《中華人民共和國社會保險法》 第二十七條 參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達(dá)到法定退休年齡時累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；
未達(dá)到的，可以繳費(fèi)至國家規(guī)定年限。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：（1）個人帳戶劃入辦法 個人帳戶資金以本人上年度工資收入和退休費(fèi)用為基數(shù)，按以下3個年齡段規(guī)定的不同比例劃入：45周歲以下，按2.3%劃入；
45周歲以上、未達(dá)到法定退休年齡的人員按2.5%劃入；
達(dá)到法定退休年齡的退休人員，按3.4%劃入。

（2）統(tǒng)籌基金支付辦法。

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2023年上海醫(yī)保門診報(bào)銷政策(一)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診急診醫(yī)療待遇具體為：參保人員門診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：60周歲及以上人員、重殘人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒為300元;
超過18周歲、不滿60周歲人員為500元。

一年內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑障铝斜壤Ц叮涸谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))門診急診的，支付70%;
在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付60%;
在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付50%。

參保人員在村衛(wèi)生室門診就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)入起付標(biāo)準(zhǔn)，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付80%。

2023年上海醫(yī)保門診報(bào)銷政策；
2023年上海醫(yī)保門診報(bào)銷政策(一)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診急診醫(yī)療待遇具體為：參保人員門診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：60周歲及以上人員、重殘人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒為300元;
超過18周歲、不滿60周歲人員為500元。

(二)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的住院醫(yī)療待遇具體為：對參保人員每次住院(含急診觀察室留院觀察)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。

上海退休人員門診報(bào)銷政策（1）在職人員，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級，確定支付比例。

其中：一級、二級、三級定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，對應(yīng)的報(bào)銷比例分別為：80%、75%、70%。

（2）對于在2001年1月1日后辦理退休的人員，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級，確定支付比例。

其中：一級、二級、三級定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，對應(yīng)的報(bào)銷比例分別為：85%、80%、75%。

（3）在職和退休人員，一級、二級、三級定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，支付比例相差5%。

（4）相同等級定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，退休人員的支付比例，比在職人員高了5%。

上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的報(bào)銷根據(jù)病人年齡以及看病醫(yī)院等級不同，分別為50%到75%不等。

一般44歲以下的在職職工，超過門、急診起付標(biāo)準(zhǔn)1500元，在一級醫(yī)院就診的在職職工，醫(yī)療保險可報(bào)銷65%，二級醫(yī)院就診的在職職工，醫(yī)?？蓤?bào)銷60%；
三級醫(yī)院就診的在職職工，醫(yī)?？蓤?bào)銷50%。

如果超過了45歲以上的在職職工，超過門急診起付標(biāo)準(zhǔn)1500元，在一級醫(yī)院就診的在職職工，醫(yī)療保險可報(bào)銷75%，二級醫(yī)院就診的職工，醫(yī)?？蓤?bào)銷70%；
三級醫(yī)院就診的職工，醫(yī)保可報(bào)銷60%。

另外，住院、急診觀察室、留院觀察的在職職工，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的最高支付限額為34萬，統(tǒng)籌報(bào)銷比例高達(dá)85%。

其中，門診大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險報(bào)銷比例為85%，家庭病床醫(yī)療保險的報(bào)銷比例為80%。

2023上海醫(yī)保新政7月1日

為進(jìn)一步健全上海市職工基本醫(yī)療保險制度,深化互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)機(jī)制,上海昨天(1月26日)發(fā)布了《健全上海市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》,2月1日起施行。

未來,單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)將計(jì)入統(tǒng)籌基金,適當(dāng)降低門急診自付段標(biāo)準(zhǔn),并拓寬個人賬戶使用范圍、建立家庭共濟(jì)制。

相關(guān)改革目標(biāo)過渡期,設(shè)置到了2023年年底。

《實(shí)施辦法》首先明確:從2023年7月1日起,單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金,個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi),仍然計(jì)入本人賬戶。

退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入,具體標(biāo)準(zhǔn)不變。

另外,《實(shí)施辦法》明確,適當(dāng)降低各類人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、梯度調(diào)整報(bào)銷比例。

從2023年7月1日起,在職職工門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為500元;
2001年1月1日后退休的人員,門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為300元;
2000年12月31日前退休人員,門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為200元。

超過自負(fù)段部分,由統(tǒng)籌基金按照各自不同的標(biāo)準(zhǔn)支付。

《實(shí)施辦法》還明確,拓寬個人賬戶使用范圍,建立家庭共濟(jì)制。

2022年7月1日起,分步擴(kuò)大個人賬戶使用范圍,個人賬戶可以用于支付本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的、由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;
還將探索個人賬戶支付配偶、父母、子女城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)繳費(fèi)等。

2023上海醫(yī)保新政策

上海市2023年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記繳費(fèi),各人群繳費(fèi)金額不一,參保對象、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息可詳見下文。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是為解決未就業(yè)居民醫(yī)療保障問題而實(shí)施的基本醫(yī)療保障制度,覆蓋人群包括中小學(xué)生、嬰幼兒、大學(xué)生、老年人、重殘人員以及其他未就業(yè)城鄉(xiāng)居民,通過個人繳費(fèi)和***補(bǔ)貼相結(jié)合,重點(diǎn)保障住院大病需求,兼顧門急診醫(yī)療,努力提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

上海居民醫(yī)保參保指南一、上海城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員 凡未參加本市其他基本醫(yī)療保險,且符合以下條件之一的人員,可以參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保:1、 具有本市戶籍,年齡超過18周歲的人員,具體包括: 1未領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員;
2未納入本市大學(xué)生醫(yī)療保障目前仍在本市各類成人高校就讀的本市城鎮(zhèn)戶籍的在冊學(xué)生;
3具有本市城鎮(zhèn)戶籍,在本市各類高等院校、科研院所接受非普通高等學(xué)歷教育的的人員;
4本市非農(nóng)“集體戶口”人員中的無醫(yī)療保障人員;
5本市城鎮(zhèn)戶籍,在國外讀書的學(xué)生;
本市“藍(lán)印戶口”“自理口糧戶”,且轉(zhuǎn)為本市城鎮(zhèn)戶籍的人員;
6本市城鎮(zhèn)戶籍“袋袋戶口”人員;
緩刑、保外就醫(yī)、假釋人員;
7征地養(yǎng)老人員以及直接納入居保的城鎮(zhèn)高齡老人和城鎮(zhèn)重殘人員。

2、具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒,具體包括: 1 具有本市戶籍的18周歲以下人員,其中包括:具有本市戶籍的“外來媳婦(女婿)”的婚前子女或離異后歸其撫養(yǎng)的子女;
本市戶籍在外省市或國外就讀的學(xué)生;
輔讀學(xué)校的在冊、在籍學(xué)生;
具有本市戶籍的18至20周歲的在各類中等學(xué)校就讀的在冊在籍學(xué)生(包括20周歲以上);
持《中華人民共和國殘疾人證》或者仍在進(jìn)行大病醫(yī)療的輟學(xué)人員;
在本市就讀和在外省市就讀的復(fù)讀生。

取得本市戶籍的事實(shí)撫養(yǎng)、計(jì)劃外生育、非婚生育的兒童以及符合居民醫(yī)保參保條件的借讀生也可參加居民醫(yī)保。

2 本市引進(jìn)人才的子女中,持有《上海市居住證》(包括持《B類居住證》人員子女)的18周歲以下人員以及18至20周歲的各類中等學(xué)校在冊在籍學(xué)生。

3 本市戶籍人員與本市城鎮(zhèn)“集體戶口”人員的外省市戶籍子女,已在本市就讀尚未報(bào)入本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒。

4 本市中學(xué)開設(shè)的**班、新疆班學(xué)生及在中學(xué)插班的**高中生。

3、本市各類高等院校、科研院所中接受普通高等教育學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生、高職高專學(xué)生以及非在職研究生。

4、其他人員: 1本市動員分配支援外地建設(shè)的支內(nèi)(支疆)、知青及其外省市籍配偶中,在外地辦理退休(職)手續(xù),已報(bào)入本市戶籍,且醫(yī)療保障未落實(shí)的人員;
2本市城鎮(zhèn)戶籍人員的外省市籍配偶,暫未報(bào)入本市城鎮(zhèn)戶籍,且無醫(yī)療保障的人員;
3本市引進(jìn)人才的配偶,持有《上海市居住證》,且無醫(yī)療保障的人員以及直接納入居保的本市戶籍職工老年遺屬。

4本市城鎮(zhèn)“集體戶口”人員的外省籍配偶,暫未報(bào)入本市城鎮(zhèn)戶籍,且無醫(yī)療保障人員。

二、2023年度上海城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提醒事項(xiàng) 已辦理異地備案的上海城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員,可在長三角地區(qū)(蘇、浙、皖)已開通長三角異地門診直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡結(jié)算。

有關(guān)參保登記和繳費(fèi)的辦理流程,可至就近的社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心咨詢或撥打醫(yī)保服務(wù)熱線962218咨詢。

三、上海城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦理方式 1、上海市在校學(xué)生、在園(所)幼兒應(yīng)當(dāng)?shù)剿趯W(xué)校辦理參保登記;
農(nóng)村居民在戶籍所在村委會參保登記。

2、 其他人員 a.通過手機(jī)隨申辦APP辦理(限當(dāng)年出生新生兒、60周歲以上人員、本市戶籍的外省市籍配偶) b.社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心參保登記。

上海醫(yī)?？▓?bào)銷比例

上海醫(yī)?？▓?bào)銷比例如下：1、門診報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)：（1）村中心衛(wèi)生室就診看病，報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)是百分之60；
（2）鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診看病，報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)是百分之40；
（3）二級醫(yī)院就診看病，報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)是百分之30；
（4）三級醫(yī)院就診看病，報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)是百分之20。

2、住院報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)：（1）輔助檢查藥費(fèi)報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗(yàn)、理療、針灸、CT、核磁共振等各項(xiàng)檢查費(fèi)限額報(bào)銷；
（2）手術(shù)費(fèi)報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)：參照國家標(biāo)準(zhǔn)，超過1000元的按1000元報(bào)銷；
60周歲以上老人在衛(wèi)生院住院，治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)每天有補(bǔ)償；
（3）住院各級醫(yī)院報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)：鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例是百分之60；
二級醫(yī)院報(bào)銷比例是百分之40；
三級醫(yī)院報(bào)銷比例是百分之30。

3、大病報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)：（1）參加了醫(yī)保繳費(fèi)的，大病報(bào)銷比例一次性或者全年全年醫(yī)療費(fèi)用超過5000元以上將分段進(jìn)行補(bǔ)償；
（2）參加了醫(yī)保繳費(fèi)的，大病報(bào)銷比例一次性或全年醫(yī)療費(fèi)超過5000元以上分段將分段進(jìn)行補(bǔ)償；
（3）參加了醫(yī)保繳費(fèi)的，鎮(zhèn)級合作醫(yī)療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補(bǔ)償一年報(bào)銷比例限額。

法律依據(jù)：《中華人民共和國社會保險法》第二十三條職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

2023上海醫(yī)保統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)

2023上海醫(yī)保統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)如下：1、醫(yī)保年度居民醫(yī)?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T住院醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。

具體為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)的，基金支付85%；
二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金支付75%；
三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金支付65%；
2、醫(yī)保年度居民醫(yī)?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T門診大病醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)；
3、醫(yī)保年度居民醫(yī)?；鸢l(fā)生超封頂線的醫(yī)療費(fèi)用，超過部分可由居民醫(yī)?；饘Τ^部分進(jìn)行再次補(bǔ)償，具體比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)至5萬元部分，支付60%；
5萬元以上至15萬元部分，支付70%；
15萬元以上部分，支付80%。

2023上海醫(yī)保統(tǒng)籌支付的條件如下：1、醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施所發(fā)生的費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金的支付范圍；
2、醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例；
3、參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)的，基金支付85%；
在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金支付75%；
在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金支付65%；
4、居民醫(yī)?；饘⒈Ｈ藛T門診大病醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)；
5、居民醫(yī)?；鸢l(fā)生超封頂線的醫(yī)療費(fèi)用，超過部分可由居民醫(yī)保基金對超過部分進(jìn)行再次補(bǔ)償，具體比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)至5萬元部分，支付60%；
5萬元以上至15萬元部分，支付70%；
15萬元以上部分，支付80%。

綜上所述，以上是上海醫(yī)保統(tǒng)籌支付的條件，如有問題，可以咨詢相關(guān)部門。

【法律依據(jù)】：《中華人民共和國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條例》第七條 基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和從業(yè)人員共同繳納。

其中用人單位按本單位從業(yè)人員月工資總額的5％—7％繳納，從業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)費(fèi)率不低于本人月工資總額的2％。

第八條 從業(yè)人員的月繳費(fèi)工資額按本人實(shí)際工資總額確定，但不得低于所在市、縣、自治縣上年度從業(yè)人員月平均工資的60％，低于部分應(yīng)當(dāng)由本人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)改由用人單位繳納。