中國人民健康保險(xiǎn)公司承辦大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的情況問題及建議

發(fā)布時(shí)間：2025-08-18 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

　　三、取得的成效

　?。ㄒ唬┯行Оl(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充作用，彌補(bǔ)基本醫(yī)療保障偏低的不足。幾年來，人保健康通過承辦大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，累計(jì)為2100多萬名城鄉(xiāng)群眾供了社保封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用保障，保障額度近27000億元，有效解決了基本醫(yī)療補(bǔ)償偏低的問題，尤其是緩解了大病人群“因病返貧、因病致貧”問題。

　?。ǘ﹨f(xié)助***提高社會(huì)醫(yī)療保障事務(wù)的管理效率和服務(wù)水平。人保健康在承辦大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，將一些專業(yè)管理技術(shù)延伸應(yīng)用到基本醫(yī)療領(lǐng)域，協(xié)助***提高了基本醫(yī)療管理效率，尤其是提高了基金使用效率，一定程度上減少了基金超支問題。同時(shí)，依托人保健康的專業(yè)技術(shù)、服務(wù)設(shè)施和人才隊(duì)伍，緩解了***機(jī)構(gòu)人員壓力和財(cái)政支出膨脹問題。如廣東湛江社保局已將醫(yī)療服務(wù)巡查工作全部委托給人保健康負(fù)責(zé)，解散了原來招聘的巡查隊(duì)伍。社保部門也可以從具體事務(wù)中解脫出來，集中精力從事醫(yī)保監(jiān)管和指導(dǎo)工作。

　?。ㄈ┻\(yùn)用保險(xiǎn)機(jī)制促進(jìn)醫(yī)療行為的規(guī)范。人保健康吸收國外“管理式醫(yī)療”的先進(jìn)理念，借助***支持和幫助，并利用積累的保險(xiǎn)客戶資源和商業(yè)機(jī)制，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，積極介入被保險(xiǎn)人就醫(yī)過程，監(jiān)督、控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，規(guī)范醫(yī)療管理，取得明顯成效。如2006年人保健康承辦浙江臺(tái)州城鎮(zhèn)職工大額項(xiàng)目后，通過動(dòng)態(tài)預(yù)警、密集巡查、診療干預(yù)等專業(yè)技術(shù)手段，使當(dāng)?shù)仄骄≡嘿M(fèi)用從2005年的13,314元降低到2006年的11,994元，下降11％。

　?。ㄋ模├媒】倒芾砑夹g(shù)改善被保險(xiǎn)人健康狀況。幾年來，人保健康一方面通過整合醫(yī)療資源，在業(yè)內(nèi)率先建立遍布全國的合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，為客戶提供就診預(yù)約、導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診、異地轉(zhuǎn)診綠色通道等多項(xiàng)特色就醫(yī)服務(wù)；另一方面，通過開展以疾病預(yù)防為重點(diǎn)的健康管理，有效降低了被保險(xiǎn)人慢性病發(fā)生率，改善了被保險(xiǎn)人健康狀況。

　　（五）有效帶動(dòng)公司業(yè)務(wù)發(fā)展。在取得良好社會(huì)效應(yīng)的同時(shí)，人保健康也樹立了自身專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的品牌形象，積累了大量客戶信息，并借助大額保險(xiǎn)業(yè)務(wù)平臺(tái)延伸了業(yè)務(wù)領(lǐng)域。

　　四、存在的問題

　　（一）政策尚不明晰，市場空間得不到有效擴(kuò)展。一是雖然大部分地區(qū)已經(jīng)建立了城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但缺乏國家層面明確準(zhǔn)許商業(yè)保險(xiǎn)公司介入的依據(jù)。新醫(yī)改方案雖積極提倡，但還需有關(guān)部門出臺(tái)具體措施。二是在城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合領(lǐng)域，國家層面尚無要求建立大額補(bǔ)充保險(xiǎn)制度的政策依據(jù)。在已經(jīng)建立的地區(qū)，還存在資金來源的問題。

　　（二）市場競爭壓力較大，影響公司可持續(xù)發(fā)展。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)化程度高、經(jīng)營成本投入大，社會(huì)敏感性強(qiáng)。部分保險(xiǎn)公司將此類業(yè)務(wù)作為開拓其他業(yè)務(wù)的敲門磚，不計(jì)成本和自身能力，采取低價(jià)競爭策略，拉低了市場整體的費(fèi)率水平，不利于該類業(yè)務(wù)的持續(xù)發(fā)展。一是可能影響專業(yè)能力建設(shè)，承保后服務(wù)管理不到位，引發(fā)參保人員投訴；二是可能出現(xiàn)巨額虧損，導(dǎo)致業(yè)務(wù)發(fā)展難以為繼，給當(dāng)?shù)?**和人民生活造成被動(dòng)。這些問題均會(huì)破壞***和社會(huì)公眾對保險(xiǎn)業(yè)的信任度，制約市場的長期健康發(fā)展。

　　（三）創(chuàng)新醫(yī)保合作機(jī)制缺乏政策支持。醫(yī)療保險(xiǎn)尤其是政策性醫(yī)療保險(xiǎn)需要與***部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立良好的合作關(guān)系，充分調(diào)動(dòng)他們支持保險(xiǎn)公司開展風(fēng)險(xiǎn)管理的積極性。但在與***建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享機(jī)制后，如出現(xiàn)結(jié)余需要向***返還，不完全符合關(guān)于不允許向客戶進(jìn)行利益返還的保險(xiǎn)監(jiān)管規(guī)定，存在一定的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作機(jī)制時(shí)也存在類似問題。

　　一、基本情況

　　大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在***基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，對參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，超過基本醫(yī)療報(bào)銷封頂線以上的部分按照一定比例進(jìn)行補(bǔ)償?shù)臉I(yè)務(wù)類型。按照所銜接配套的基本醫(yī)療制度不同，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以劃分為城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“城鎮(zhèn)職工大額”）、城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“城鎮(zhèn)居民大額”）和新農(nóng)合大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“新農(nóng)合大額”）三種。

　　人保健康自2006年開始參與城鎮(zhèn)職工大額保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；2008年涉足城鎮(zhèn)居民大額和新農(nóng)合大額保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并通過承保沈陽城鎮(zhèn)居民大額保險(xiǎn)項(xiàng)目，成為業(yè)內(nèi)較早參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的公司。截止2008年底，已承保69個(gè)項(xiàng)目（其中63個(gè)為城鎮(zhèn)職工大額，5個(gè)為城鎮(zhèn)居民大額，1個(gè)為新農(nóng)合大額），涉及37個(gè)地市，覆蓋人群1330萬人，保費(fèi)規(guī)模7.55億元，提供保障額度達(dá)到16836億元。

　?。ㄒ唬┊a(chǎn)品形態(tài)。業(yè)務(wù)開展初期，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)共用一個(gè)產(chǎn)品，即《守護(hù)專家社保補(bǔ)充團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)》。2008年，公司又先后開發(fā)了《和諧盛世城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)》和《和諧盛世城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)》兩個(gè)大額業(yè)務(wù)專屬產(chǎn)品。目前正在開發(fā)專門應(yīng)用于新農(nóng)合大額業(yè)務(wù)的相關(guān)產(chǎn)品。

　?。ǘ┏斜ＤＪ?。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基本上都采取了風(fēng)險(xiǎn)保障模式，一般由***相關(guān)管理部門（醫(yī)保中心或新農(nóng)合管理中心）負(fù)責(zé)籌集保費(fèi)并作為投保人，相應(yīng)的參保人員（城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民）作為被保險(xiǎn)人，向人保健康投保。部分地區(qū)在開展大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，還進(jìn)一步延伸保障范圍，開展了附加意外傷害或（和）意外醫(yī)療保險(xiǎn)。

　?。ㄈ┍ＹM(fèi)來源。城鎮(zhèn)職工大額保險(xiǎn)一般由企業(yè)和個(gè)人按照一定比例繳納（有的地方全部由個(gè)人繳納，有的地方***給予一定補(bǔ)貼）；城鎮(zhèn)居民大額保險(xiǎn)有的完全由居民個(gè)人負(fù)擔(dān)（如遼寧沈陽、河北秦皇島），有的從基本醫(yī)療基金結(jié)余中負(fù)擔(dān)（如廣東湛江），還有的則完全由財(cái)政負(fù)擔(dān)（如山東滕州）；新農(nóng)合大額保險(xiǎn)（如福建三明）由新農(nóng)合基本醫(yī)療基金結(jié)余支付。

　　二、主要做法

　　（一）與***的合作機(jī)制建設(shè)

　　一是加強(qiáng)與醫(yī)保部門合作。承保大額項(xiàng)目后，人保健康一般會(huì)成立一個(gè)專門的管理服務(wù)項(xiàng)目組，派駐到***醫(yī)保中心，與醫(yī)保工作人員一起開展工作。項(xiàng)目組成員由人保健康進(jìn)行招聘和管理，一般由費(fèi)用審核人員、醫(yī)療核查人員和綜合事務(wù)人員三部分組成。對于日常業(yè)務(wù)和重大賠付案件中出現(xiàn)的問題，人保健康及時(shí)向醫(yī)保中心通報(bào)，或通過業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)會(huì)共同協(xié)商制定解決辦法，及時(shí)化解各種風(fēng)險(xiǎn)。

　　二是建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和利益共享機(jī)制。人保健康在承辦大額業(yè)務(wù)過程中，按照“保本微利”原則，建立了以結(jié)余返還和風(fēng)險(xiǎn)止損為主的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和利益共享機(jī)制。一方面保證公司獲得一定的成本補(bǔ)償，滿足公司承保該業(yè)務(wù)后管理服務(wù)所需的成本投入；另一方面對于扣除管理成本支出后的結(jié)余，可由***完全或部分享有，并明確約定用于建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金、開發(fā)或升級(jí)醫(yī)保管理信息系統(tǒng)等與提高醫(yī)保管理水平直接相關(guān)的事項(xiàng)。此外，由于該業(yè)務(wù)的費(fèi)率厘定受多方面因素制約，有時(shí)并不能完全真實(shí)體現(xiàn)業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)狀況，為避免偏差過大影響業(yè)務(wù)的平穩(wěn)運(yùn)行，雙方約定公司根據(jù)實(shí)際情況只負(fù)責(zé)一定范圍內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，超出此范圍的由公司和***共同承擔(dān)或全部由***承擔(dān)。

　　（二）風(fēng)險(xiǎn)控制及理賠服務(wù)

　　一是改變傳統(tǒng)理賠模式，理賠審核向前延伸。在傳統(tǒng)社保大額補(bǔ)充業(yè)務(wù)經(jīng)營模式下，大額醫(yī)療費(fèi)用理賠基本上以基本醫(yī)療理賠結(jié)論作為依據(jù)，保險(xiǎn)公司僅根據(jù)醫(yī)保中心的審核結(jié)論，對超過基本醫(yī)療封頂線以上部分進(jìn)行審核和理賠結(jié)算。人保健康承辦大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后，將理賠審核的范圍向前延伸，對于發(fā)生大額賠付的案件，不僅對其大額部分進(jìn)行審核，同時(shí)也對該案件基本醫(yī)療段的費(fèi)用進(jìn)行審核，增強(qiáng)了理賠審核的主動(dòng)性，有效發(fā)揮了理賠審核的風(fēng)險(xiǎn)防范作用。如廣東湛江、浙江臺(tái)州等均采取了此種審核模式。

　　二是建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范不合理賠付風(fēng)險(xiǎn)。通過***協(xié)調(diào)溝通，一些地方醫(yī)保中心對人保健康開放了醫(yī)保信息系統(tǒng)部分操作權(quán)限。公司派駐專人，借助該系統(tǒng)對各醫(yī)院參保人員醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)異常醫(yī)療消費(fèi)線索或超過一定額度費(fèi)用預(yù)警線的病例，提前采取干預(yù)措施。

　　三是積極開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查，強(qiáng)化醫(yī)療全過程風(fēng)險(xiǎn)管理。組建醫(yī)療服務(wù)巡查隊(duì)伍，針對小病大養(yǎng)、冒名或掛床住院、虛假病歷等不合理醫(yī)療行為,單獨(dú)或與醫(yī)保管理人員一起進(jìn)行主動(dòng)巡查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與相關(guān)醫(yī)生和醫(yī)院相關(guān)部門進(jìn)行溝通和適度干預(yù)，杜絕掛床住院、小病大醫(yī)等現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)參保人員合理住院、合理治療、合理收費(fèi)。部分地區(qū)針對就醫(yī)較為集中的重點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立駐院代表，對參保人員的住院情況進(jìn)行現(xiàn)場全程監(jiān)控和干預(yù)。

　　四是實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)院審核評(píng)價(jià)制度，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督約束。在理賠審核和醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查過程中如發(fā)現(xiàn)問題，經(jīng)與醫(yī)院溝通確認(rèn)后，對相關(guān)事實(shí)和數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)記錄，形成建議上報(bào)給醫(yī)保中心，由醫(yī)保中心對違規(guī)行為進(jìn)行處罰。同時(shí)，在每個(gè)社保年度結(jié)束前，會(huì)同當(dāng)?shù)厣绫２块T共同對定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行審核評(píng)價(jià)，重點(diǎn)審核其是否嚴(yán)格遵守當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策、醫(yī)院工作人員是否存在故意欺***保行為等。審核不合格且經(jīng)整改仍不合格者，可以取消其醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

　　五是協(xié)助開展轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理，延伸醫(yī)保部門管理觸角。為有效控制隨意異地就醫(yī)行為，人保健康與各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)合作，建立異地就醫(yī)（指定醫(yī)院）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的管理制度，利用在全國各地建立的合作醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，對需異地就醫(yī)的被保險(xiǎn)人，由醫(yī)保中心授權(quán)人保健康進(jìn)行審批和協(xié)助轉(zhuǎn)診，同時(shí)對參保人員在異地的就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)控。這一做法既在一定程度上緩解了參保人員看病難問題，又有效協(xié)助***部門解決了過去對異地就醫(yī)管控難的問題。

　　六是通過專用平臺(tái)實(shí)現(xiàn)社保、醫(yī)院和保險(xiǎn)公司信息共享，支持與定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。根據(jù)大額業(yè)務(wù)特點(diǎn)，人保健康專門開發(fā)了醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)公司核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)和社保部門、定點(diǎn)醫(yī)院信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換，通過批量導(dǎo)入等方式，實(shí)現(xiàn)參保人員診療信息、藥品數(shù)據(jù)和費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)等方面的信息及時(shí)準(zhǔn)確共享，支持與定點(diǎn)醫(yī)院的直接結(jié)算，改變了參保人員多次往返進(jìn)行理賠申請的不便局面。

　　七是開展健康管理，提升被保險(xiǎn)人健康狀況。人保健康充分發(fā)揮健康管理專業(yè)優(yōu)勢，為參保的一些大病尤其是慢性病（高血壓、糖尿病等）患者提供健康教育、健康咨詢、短信提醒等服務(wù)，幫助參保人員降低疾病發(fā)病率，改善健康狀況。

　　五、政策建議

　　（一）明確大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)發(fā)展政策。一是落實(shí)新醫(yī)改方案相關(guān)規(guī)定，鼓勵(lì)有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。二是允許各地將基本醫(yī)療基金結(jié)余部分用于為參保人員投保大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及附加意外傷害和意外醫(yī)療保險(xiǎn)，提高保障水平。

　　（二）提高準(zhǔn)入門檻，保證持續(xù)服務(wù)。一是規(guī)定保險(xiǎn)公司從事大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)必須具備的條件。二是制定大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)服務(wù)管理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。三是規(guī)范保險(xiǎn)公司退出程序及對遺留問題的處理機(jī)制，確保參保人員利益不受損害、地方***不陷入被動(dòng)。四是建立大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)招標(biāo)備案制度和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)自律公約，避免無序競爭。

　?。ㄈ┰试S大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行管理創(chuàng)新?？紤]到大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的業(yè)務(wù)特點(diǎn)和管理要求，建議監(jiān)管部門對現(xiàn)有政策進(jìn)行一定調(diào)整，允許保險(xiǎn)公司與***部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享機(jī)制，在出現(xiàn)結(jié)余時(shí)可以向***部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全部或部分返還。同時(shí)，明確規(guī)定結(jié)余返還的用途、程序和方式，以確保結(jié)余返還的正當(dāng)性。