什么是大病統(tǒng)籌？該如何辦理？

發(fā)布時間：2025-08-18 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

　　【摘要】大病統(tǒng)籌是社保醫(yī)保的一部分，它不同于大病醫(yī)療保險是額外交保險費的，在中國的醫(yī)保制度中，基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成，當(dāng)醫(yī)療費用超過限額后，超過部分由基本醫(yī)療費用報銷轉(zhuǎn)為大病醫(yī)療統(tǒng)籌報銷體系。那到底什么是大病統(tǒng)籌，大病統(tǒng)籌該如何辦理呢？

　　大病統(tǒng)籌，是我國醫(yī)療保險的一種模式，由于條件所限，目前只能做到市級統(tǒng)籌，各地對此項制度有不同的做法，例如北京的大病統(tǒng)籌，上海的住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌;但其制定都是遵循“小病分流，大病統(tǒng)籌”的原則，即規(guī)定一個起付線，從幾百元到幾千元不等，完全根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟承受能力和醫(yī)療待遇水平而定，起付線以下的醫(yī)療費用由職工個人負擔(dān)，超過起付線以上的部分由社會保險機構(gòu)按比例支付。

　　根據(jù)國家關(guān)于職工醫(yī)療保險制度改革的原則,按照北京市有關(guān)規(guī)定,我公司為員工統(tǒng)一參加了大病醫(yī)療費統(tǒng)籌(以下簡稱統(tǒng)籌),保證本企業(yè)職工和退休人員患大病時得到基本醫(yī)療,均衡企業(yè)醫(yī)療費用負擔(dān)。

　　大病統(tǒng)籌的原則是：互助互濟，風(fēng)險共擔(dān);保證基本醫(yī)療，克服浪費;國家、企業(yè)、個人三者合理負擔(dān)。

　　大病統(tǒng)籌相關(guān)政策

　　一.統(tǒng)籌實行基金制度

　　區(qū)、縣建立統(tǒng)籌基金，全市建立統(tǒng)籌調(diào)劑基金。按"以支定收，略有結(jié)余，留有部份儲備"的原則籌集，專項用于大病醫(yī)療費用的支出。

　　二.統(tǒng)籌范圍

　　職工和退休人員患病、非因工負傷一次性住院的醫(yī)療費用或者30日內(nèi)累計醫(yī)療費用超過2000元的，屬于統(tǒng)籌范圍。

　　但有下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費用，不屬于統(tǒng)籌范圍：

　　1.未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);

　　2.患職業(yè)病、因工負傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;

　　3.因交通事故造成傷害的;

　　4.因本人違法造成傷害的;

　　5.因責(zé)任事故引起食物中毒的;

　　6.因自***導(dǎo)致治療的(精神病發(fā)作除外);

　　7.因醫(yī)療事故造成傷害的;

　　8.按國家和本市規(guī)定醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)自理的。

　　三.統(tǒng)籌基金的繳納

　　繳費標(biāo)準(zhǔn)和費用列支：

　　1.企業(yè)以上年度全市職工月平均工資的6%，按企業(yè)在職職工人數(shù)按月繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費。

　　2.外商投資企業(yè)以上年度全市職工月平均工資的2.5%按企業(yè)中方在職職工人數(shù)按月繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費。

　　3.職工和退休人員個人以上年度全市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費,由企業(yè)從職工工資和退休人員工資中代扣代繳。

　　注：以上員工個人應(yīng)繳納部份現(xiàn)在是由公司為參加統(tǒng)籌的員工負擔(dān)，作為公司為員工額外增加的福利，且未從工資中扣除。

　　四.醫(yī)療管理

　　大病醫(yī)療實行定點醫(yī)院制度。職工和退休人員患病憑《醫(yī)療保險卡》到定點醫(yī)院就診。確需轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)當(dāng)履行轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。

　　職工和退休人員患病確需做特種檢查、特種治療或者使用貴重藥品的，應(yīng)當(dāng)履行有關(guān)審批手續(xù)，并由職工和退休人員個人承擔(dān)部分費用。

　　五.基金支付

　　統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用，采取分檔計算，累加支付的辦法。醫(yī)療費用支付金額2000元以上的部分，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　1.2000元以上5000元以下的部分支付90%;

　　2.5000元以上10000元以下的部分支付85%;

　　3.10000元以上30000元以下的部分支付80%;

　　4.30000元以上50000元以下的部分支付85%;

　　5.50000元以上的部分支付90%。

　　前款各項所稱"以上"不含本數(shù)，"以下"含本數(shù)。

　　六.大病醫(yī)療費用的報銷

　　企業(yè)填寫《大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌基金撥付審批表》，上報區(qū)縣社會保險基金管理機構(gòu)審核撥付。

　　在醫(yī)療費用中，由統(tǒng)籌基金支付后的剩余部分，由企業(yè)和個人共同負擔(dān)。企業(yè)負擔(dān)的部分不得低于70%。