平安、泰康增資東軟望海

發(fā)布時(shí)間：2025-08-18 | 來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

　　2018年元旦前夕，東軟集團(tuán)發(fā)布公告稱(chēng)，旗下東軟望海15.04億元增資款已全額到賬。在15.04億元增資款中，平安人壽、泰康人壽合計(jì)增資達(dá)14.42億元。增資完成后，平安人壽持有東軟望海股權(quán)合計(jì)為34.8%、泰康人壽為15.6%。

　　對(duì)于保險(xiǎn)公司以及有志于進(jìn)軍健康險(xiǎn)的產(chǎn)業(yè)資本來(lái)說(shuō)，最迫切的愿望就是離開(kāi)“數(shù)據(jù)孤島”。而對(duì)于堅(jiān)定不移深耕大健康產(chǎn)業(yè)鏈的平安和泰康而言，東軟望海就是助其離開(kāi)“數(shù)據(jù)孤島”的“船槳”之一。

　　DRG讓賠付有底線

　　據(jù)記者查詢(xún)，東軟望海全稱(chēng)為北京東軟望?？萍加邢薰?，其官網(wǎng)將自身定義為“致力于醫(yī)院及醫(yī)療集團(tuán)高效運(yùn)營(yíng)及醫(yī)療生態(tài)價(jià)值鏈管理的醫(yī)療大數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)服務(wù)商”。從此前東軟望海首席執(zhí)行官段成卉向媒體透露的信息來(lái)看，平安與泰康看中的是東軟望海DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）解決方案背后的控費(fèi)能力。

　　2017年6月，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求2017年全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，選擇部分地區(qū)開(kāi)展DRG付費(fèi)試點(diǎn)；到2020年，醫(yī)保支付方式改革要覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。

　　DRG是將患者分為若干“疾病診斷相關(guān)分組”，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是按病種付費(fèi)。據(jù)相關(guān)人士介紹，DRG會(huì)把所有的疾病進(jìn)行編碼，當(dāng)患者確診后，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)患者年齡、性別等相關(guān)信息，反饋出應(yīng)該花多少錢(qián)、什么過(guò)程花的錢(qián)，也會(huì)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為。

　　對(duì)于患者而言，DRG讓人們治療時(shí)不再戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢；對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，DRG則有望讓賠付有底線，風(fēng)險(xiǎn)得到控制。這對(duì)于無(wú)法進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，只能拿著醫(yī)療費(fèi)用*****被動(dòng)理賠的保險(xiǎn)公司至關(guān)重要。畢竟健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)，關(guān)鍵在于健康風(fēng)險(xiǎn)的管理，如果不能有效地促進(jìn)科學(xué)的疾病預(yù)防，不能合理介入醫(yī)療費(fèi)用的形成過(guò)程，有效地監(jiān)督衛(wèi)生服務(wù)的必要性和合理性，進(jìn)而控制醫(yī)療費(fèi)用、管理醫(yī)療服務(wù)、管控道德風(fēng)險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)行業(yè)就會(huì)面臨越來(lái)越嚴(yán)重的可持續(xù)性問(wèn)題。

　　消費(fèi)者為數(shù)據(jù)壁壘買(mǎi)單

　　“做DRG解決方案最關(guān)鍵的技術(shù)即編碼的準(zhǔn)確性。理論上，采集的病案數(shù)量越多、質(zhì)量越高，分組越精準(zhǔn)，支付也就越準(zhǔn)確?！睋?jù)段成卉介紹，東軟望海已與40多個(gè)城市簽署了全面DRG大數(shù)據(jù)合作協(xié)議，已采集818家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷或病案首頁(yè)，讀寫(xiě)了超過(guò)20億份電子病歷。這無(wú)疑是促使平安與泰康同時(shí)出手的原因之一。

　　無(wú)需諱言，醫(yī)療數(shù)據(jù)仍是阻礙健康險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)和定價(jià)的壁壘。艾瑞咨詢(xún)發(fā)布的《2017年中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)研究報(bào)告》顯示，現(xiàn)階段，我國(guó)健康險(xiǎn)費(fèi)率制定依賴(lài)行業(yè)出臺(tái)的疾病發(fā)病率，然而，我國(guó)發(fā)病率維度粗糙，為精算師提供的依據(jù)有限。另外，從數(shù)據(jù)的獲取途徑來(lái)看，數(shù)據(jù)供應(yīng)方主要有四類(lèi)，公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康類(lèi)企業(yè)、制藥器械類(lèi)企業(yè)。其中，公立醫(yī)院是核心數(shù)據(jù)掌控者，但分享數(shù)據(jù)的意愿并不強(qiáng)烈，保險(xiǎn)公司相對(duì)弱勢(shì)，造成其在數(shù)據(jù)信息方面的議價(jià)能力較弱，獲得有效數(shù)據(jù)較難。

　　缺乏數(shù)據(jù)支撐，最終的買(mǎi)單者其實(shí)是消費(fèi)者。泰康集團(tuán)副總裁、健康險(xiǎn)事業(yè)部總經(jīng)理邱希淳表示，由于缺乏數(shù)據(jù)支持，健康險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)只能保守再保守，要考慮疾病發(fā)生率、服務(wù)成本等因素，因此，按照壽險(xiǎn)產(chǎn)品的精算邏輯來(lái)做健康險(xiǎn)產(chǎn)品，導(dǎo)致健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)長(zhǎng)時(shí)間未能出現(xiàn)突破。

　　醫(yī)療數(shù)據(jù)亟待全面整合

　　去年年底，保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》提到，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司在充分保障客戶隱私和數(shù)據(jù)安全的前提下，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)保部門(mén)等實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享。這在政策層面為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)保部門(mén)等實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享提供了支持。

　　但記者在采訪中了解到，“數(shù)據(jù)孤島”現(xiàn)象并非僅針對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，在傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)體系中，看似掌握大量數(shù)據(jù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也站在“數(shù)據(jù)孤島”之上。比如，在醫(yī)院，個(gè)人的醫(yī)療數(shù)據(jù)分散在各個(gè)醫(yī)院的各個(gè)科室，并未開(kāi)放；在院外，用戶的健康數(shù)據(jù)也分散在不同的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，沒(méi)有互聯(lián)互通。病人的隱私問(wèn)題、公司間的利益沖突以及缺乏電子病歷，讓每一次治療都像一個(gè)孤立的事件，成為建立大健康、大衛(wèi)生管理模式的阻礙。

　　“目前，我國(guó)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥衛(wèi)生數(shù)據(jù)缺乏整合?！睂?duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔近日撰文表示，從微觀上看，數(shù)據(jù)缺乏整合容易出現(xiàn)騙保、重保、重復(fù)報(bào)銷(xiāo)、企業(yè)惡意漏保少繳保費(fèi)、居民真實(shí)收入情況無(wú)法核實(shí)等問(wèn)題。有數(shù)據(jù)表明，我國(guó)基本醫(yī)保的重復(fù)參保率一般在10%以上，個(gè)別省份在30%以上，而有些城市則超過(guò)了40%，重復(fù)參保直接導(dǎo)致了重復(fù)補(bǔ)貼。對(duì)此，28%的地級(jí)行政區(qū)正在探索城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌。從宏觀上看，***部門(mén)間信息共享滯后。例如，部分應(yīng)該納入保障范圍的城鄉(xiāng)居民沒(méi)進(jìn)入覆蓋范圍、部分參保人員在死亡后仍在“享受”養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和低保待遇。目前，尚未實(shí)現(xiàn)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)的互聯(lián)互通，各項(xiàng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之間信息化水平不平衡，各系統(tǒng)整合不充分，限制了信息化整體效力的發(fā)揮。

　　至于如何將數(shù)據(jù)整合，孫潔建議，應(yīng)加快推動(dòng)***部門(mén)間信息共享，構(gòu)建基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)警平臺(tái)，建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)和精算系統(tǒng)。

　　而對(duì)于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，業(yè)內(nèi)人士建議，離開(kāi)“數(shù)據(jù)孤島”可從四方面入手：一是創(chuàng)新合作模式，促進(jìn)與醫(yī)療科技企業(yè)、健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，推動(dòng)新型合作模式的試點(diǎn)及推廣；二是推動(dòng)制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，與衛(wèi)生部門(mén)合作，在市場(chǎng)準(zhǔn)入、服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量監(jiān)督等方面制定健康管理的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范；三是建設(shè)行業(yè)數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，加強(qiáng)行業(yè)數(shù)據(jù)收集和使用的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，便于核心數(shù)據(jù)共享，在促進(jìn)健康管理發(fā)展的同時(shí)，降低保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)；四是推動(dòng)行業(yè)數(shù)據(jù)規(guī)范，配合監(jiān)管部門(mén)，加強(qiáng)行業(yè)在數(shù)據(jù)規(guī)范使用、數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)等方面的自律。

　　國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雖然有較強(qiáng)的精算和風(fēng)險(xiǎn)管控能力，但由于與社保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺少信息共享平臺(tái)，“數(shù)據(jù)孤島”現(xiàn)象嚴(yán)重，缺乏醫(yī)療數(shù)據(jù)來(lái)源，合作層次較淺。比如，在基本醫(yī)保經(jīng)辦和大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的角色還主要局限于服務(wù)性角色，無(wú)法充分發(fā)揮支付方對(duì)于醫(yī)療行為的有效約束，醫(yī)?？刭M(fèi)手段有限。