基本醫(yī)療保險報銷范圍是什么？

發(fā)布時間：2025-08-18 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉載和整理

【摘要】基本醫(yī)療保險報銷范圍是什么？基本醫(yī)療保險的定義是什么？和我們常說的大病統(tǒng)籌保險又有哪些區(qū)別？本文將從多個方面做詳細介紹：

什么是基本醫(yī)療保險？

基本醫(yī)療保險是社會保障體系中重要的組成部分，是由***制定、用人單位和職工共同參加的一種社會保險。它是按照用人單位和職工的承受能力來確定大家的基本醫(yī)療保障水平。

它具有廣泛性、共濟性、強制性的特點?；踞t(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的基礎，實行用人單位和職工個人雙方負擔、共同繳納、全市統(tǒng)籌的原則，個人帳戶與統(tǒng)籌基金相結合原則，能夠保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。主要用于支付一般的門診、急診、住院費用?；踞t(yī)療保險費用由用人單位和職工共同繳納。

VS：什么是大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險？

大病醫(yī)療統(tǒng)籌制度屬于基本醫(yī)療保險的補充形式。采取“互助互濟，風險共擔；保證基本醫(yī)療，克服浪費；國家、企業(yè)、個人三者合理負擔。”的原則，實行基金制度。大病醫(yī)療統(tǒng)籌費由用人單位與參保人員共同繳納。

基本醫(yī)療保險報銷范圍是什么？

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算。符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，按照本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標準報銷。具體規(guī)定如下：

個人帳戶支付下列醫(yī)療費用：

門診、急診的醫(yī)療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用；超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫(yī)療費用。個人帳戶不足支付部分由本人自付。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用：

住院治療的醫(yī)療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫(yī)療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。

基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：

在非本人定點醫(yī)療機構就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自***、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；按照國家和本市規(guī)定應當由個人自付的。

企業(yè)職工因工負傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費用，按照工傷保險的有關規(guī)定執(zhí)行。女職工生育的醫(yī)療費用，按照國家和本市的有關規(guī)定執(zhí)行。

報銷費用規(guī)定：

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個人在一個年度內第二次以及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的5%左右確定。

未經批準在非定點醫(yī)院就診的(緊急搶救除外)；患職業(yè)病、因工負傷或者工傷舊病復發(fā)的；因交通事故造成傷害的；因本人違法造成傷害的；因責任事故引起食物中毒的；因自***導致治療的（精神病發(fā)作除外）；因醫(yī)療事故造成傷害的；按國家和本市規(guī)定醫(yī)療費用應當自理的。

大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用，采取分檔計算，累加支付的辦法：

醫(yī)療費用支付金額為2000元以上的部分，具體標準如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1萬元以下的部分支付85%；1萬元以上3萬元以下的部分支付80%；3萬元以上5萬元以下的部分支付85%；5萬元以上的部分支付90%。

在醫(yī)療費用中，由大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付后的剩余部分，由企業(yè)和職工及退休人員個人共同負擔。企業(yè)負擔的部分不得低于70%。職工和退休人員患病住院治療需要預付押金時，由企業(yè)統(tǒng)一墊付。企業(yè)墊付確有困難的，可以向區(qū)、縣社會保險基金管理機構申請，在大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金中按比例墊付。

大病醫(yī)療費統(tǒng)籌實行定點醫(yī)院和轉診審批制度。