醫(yī)療險保障范圍是最廣的保險，你知道嗎！

發(fā)布時間：2025-08-17 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

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市面上火熱的網(wǎng)紅醫(yī)療險動不動就搞出一個大數(shù)字，比如每年100萬/300萬額度，如果是癌癥的話額度還翻倍，價格還很便宜，實在是讓人心動不已。這些產(chǎn)品通常帶有1萬元免賠額，但先不考慮免賠額的事情，只考慮每年的賠付額度。今天，我們主要聊聊醫(yī)療險保障范圍。

　　有五險一金有必要買醫(yī)療險嗎

　　首先，社會醫(yī)療保險有幾個名詞需要了解一下：定點醫(yī)療機構(gòu)、起付線、封頂線、報銷比例。定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查，并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機構(gòu)。

　　起付線參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險“目錄”范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費，自己要先承擔(dān)一部分后，醫(yī)?；鸩虐匆?guī)定比例支付。起付標準以下的醫(yī)療費由病員個人負擔(dān)。封頂線統(tǒng)籌醫(yī)療基金所能支付的醫(yī)療費用上限。

　　報銷比例基本醫(yī)療保險國家藥品目錄將藥品分為三類：甲類，可以全部進入醫(yī)保報銷范圍，按醫(yī)保比例報銷；乙類，用此類藥需個人先按一定的比例承擔(dān)部分費用后，剩余部分進入醫(yī)保報銷范圍，按醫(yī)保比例報銷；丙類，這部分的藥是不報銷的，全部由個人承擔(dān)。

　　可以看出，社會醫(yī)療保險存在以下不足：特殊情況下無法在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，不能報銷；起付線以下的部分由個人承擔(dān)，不能報銷；乙類藥物有一定比例（通常在10%~30%之間）不能報銷；丙類藥物（俗稱“自費藥”包括進口藥）不能報銷；部分地區(qū)的新農(nóng)合不含門診責(zé)任，門診產(chǎn)生的費用無法報銷；

　　注：甲類藥物，部分地區(qū)的報銷比例是100%，但很多地區(qū)只有80%左右。我國各地發(fā)展差異很大政策不同，以當?shù)蒯t(yī)保中心的規(guī)定為準。除了報銷比例外，各地醫(yī)保目錄也并不完全相同。

　　部分地區(qū)的醫(yī)保基金支付到封頂線以后依然可以繼續(xù)報銷，但報銷比例會下降。就診醫(yī)院的等級不同，可以獲得的統(tǒng)籌基金報銷比例也不同，三甲醫(yī)院報銷比例最低。

　　即便如此，社保依然是所有人考慮保險時的首選，具有價格便宜、不挑剔參保人員、保證續(xù)保的優(yōu)點。社保為主，商保為輔，社保醫(yī)療覆蓋不到的地方，由商業(yè)醫(yī)療保險來解決。

　　什么樣的才合適

　　商業(yè)醫(yī)療險的保障責(zé)任有住院、門診、孕產(chǎn)、齒科（牙齒責(zé)任一般屬于美容整形類），其中住院責(zé)任是絕大多數(shù)醫(yī)療險必選的保障責(zé)任，有些產(chǎn)品在選擇住院責(zé)任之后才附加其他責(zé)任。所以，通常說到醫(yī)療險是指住院醫(yī)療險（有的會附加一些門診責(zé)任，比如特殊門診和住院前后7天門診）。

　　根據(jù)價格檔位和保障水平分類，醫(yī)療險又分為低端醫(yī)療、中端醫(yī)療和高端醫(yī)療。從稱呼上就可以看出價位的不同，那它們的保障內(nèi)容有什么區(qū)別呢？

　　低端醫(yī)療：額度通常為幾千元到一萬元，只報銷社保目錄藥物（即上面提到的甲類和乙類藥物）費用。保障范圍為**二級以上公立醫(yī)院。中端醫(yī)療：額度在幾十萬到幾百萬之間，擴展社保目錄外藥物（即自費藥），保障范圍為二級以上公立醫(yī)院。高端醫(yī)療：額度多在千萬元以上，支持私立醫(yī)院和昂貴醫(yī)院（或公立醫(yī)院特需部國際部），列表指定醫(yī)院支持直付，依產(chǎn)品不同保障范圍從二級以上公立醫(yī)院到全球。

　　從保障內(nèi)容可以看出，低端的商業(yè)醫(yī)療險跟社保的報銷范圍嚴重重疊，只適用于異地工作或本地沒有參加社保的人群。而高端醫(yī)療價格昂貴，每年保費從大幾千到幾萬元，不適用于一般家庭。所以市面上流行的醫(yī)療險多為中端醫(yī)療，而我們通常提到的醫(yī)療險也為中端醫(yī)療。

　　選購注意事項

　　醫(yī)療險最容易掉進去的坑就是續(xù)保條款。大多數(shù)醫(yī)療險的續(xù)保姿勢是這樣子的：承諾續(xù)保/可以續(xù)保/連續(xù)續(xù)保/持續(xù)續(xù)?！義x歲。很多人買了中端醫(yī)療險以后認為可以把自己保到xx歲了，是真的嗎？首先看一下《健康保險管理辦法》：

　　第三條：保證續(xù)保條款是指，在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。第二十條：含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當明確約定保證續(xù)保條款的生效時間。含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品不得約定在續(xù)保時保險公司有調(diào)整保險責(zé)任和責(zé)任免除范圍的權(quán)利。

　　因此，保證續(xù)保有三層含義：保證承保、保證費率、保證責(zé)任。常見的中端醫(yī)療險基本都能保證責(zé)任，部分產(chǎn)品保證承保，個別產(chǎn)品保證x年內(nèi)費率，所有產(chǎn)品均不永久保證費率。

　　住院醫(yī)療險最重要的保障責(zé)任，通常描述為“合理而必需的住院醫(yī)療費用”或者為“醫(yī)學(xué)必需的治療費用”，但各個產(chǎn)品在細節(jié)并不相同，比如下面這個：

在能力范圍內(nèi)，盡量選擇0免賠額100%報銷的，尤其是小孩。非一線城市本地沒有好醫(yī)院的，盡量不要選擇有無社保差別定價或者必須社保先行賠付才能100%的產(chǎn)品了。續(xù)保條款里，有類似于“投保人提出續(xù)保申請，經(jīng)我們審核后”字樣的產(chǎn)品，先排除掉。如果在最需要醫(yī)療險時候?qū)徍瞬煌ㄟ^怎么辦？

　　“本保險合同統(tǒng)一停售，保險人不再接受投保人連續(xù)投保。”，這句話其實是說，一旦整體賠付比較多虧損了就統(tǒng)一停售，把xx醫(yī)療險停掉換成xx醫(yī)療險，順帶把風(fēng)險高的被保險人篩除掉，只留下比較健康的。醫(yī)療險保障范圍還是很廣的。