“健康告知書(shū)”在理賠中是一個(gè)什么樣的重要角色

發(fā)布時(shí)間：2025-08-17 | 來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

圖：太平洋保險(xiǎn)濰坊中心支公司提供的“健康告知書(shū)”

濰坊昌樂(lè)的高大爺近日反映稱，2009年他給家屬購(gòu)買(mǎi)了一份太平洋金泰人生分紅型保險(xiǎn)，含大病保險(xiǎn)，如果有大病可賠付3萬(wàn)。高大爺已連續(xù)繳費(fèi)三年，但是2011年11月續(xù)保晚續(xù)了20多天，當(dāng)時(shí)保險(xiǎn)公司人員說(shuō)不影響保險(xiǎn)的理賠和使用，補(bǔ)上就行了，高大爺也及時(shí)補(bǔ)上了保費(fèi)。但是，后期，家屬查出胰腺癌生病之后向保險(xiǎn)公司理賠卻遭到了拒絕，只是給了一萬(wàn)三千元的“照顧金”。

太平洋保險(xiǎn)***況說(shuō)明稱投保人未做到如實(shí)告知

關(guān)于為何沒(méi)有賠重疾保險(xiǎn)金，只賠“照顧金”，太平洋濰坊中心支公司理賠部表示“投保人高某于2009年6月29日為被保險(xiǎn)人高某某投保我司的《金泰人生終身壽險(xiǎn)》、《附加金泰人生重大疾病保險(xiǎn)》3份，保額3萬(wàn)元。投保后投保人已連續(xù)繳納2009年度和2010年度的保險(xiǎn)費(fèi)，但2011年度保費(fèi)未及時(shí)繳納(2011年6月29日應(yīng)繳未繳，且超過(guò)合同約定的60天寬限期仍未繳納)，致保險(xiǎn)合同效力中止。后客戶于2011年11月14日到我司辦理復(fù)效手續(xù)。”

按照情況說(shuō)明中的說(shuō)法，高大爺并不是晚了20多天續(xù)保，而是晚了4個(gè)半月。太平洋濰坊中心支公司理賠部主管吳女士表示，當(dāng)時(shí)高大爺確實(shí)是晚了4個(gè)半月續(xù)保，續(xù)保時(shí)有相關(guān)文件為證。

但是針對(duì)為何保險(xiǎn)合同效力中斷，卻又給辦理復(fù)效手續(xù)?情況說(shuō)明中寫(xiě)到“復(fù)效時(shí)我司就被保險(xiǎn)人的身體狀況進(jìn)行了詢問(wèn)，針對(duì)我司的詢問(wèn)被保險(xiǎn)人在”健康與告知聲明書(shū)“中對(duì)”最近半年內(nèi)是否接受過(guò)醫(yī)師的診察、治療“、”是否曾有惡性腫瘤或尚未證實(shí)為良性或惡性的腫瘤“等的詢問(wèn)均回答為”否“，按照客戶的告知，我司為客戶辦理復(fù)效?！?/p>

吳女士表示，根據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定，保險(xiǎn)公司沒(méi)有對(duì)被投保人提供體檢等服務(wù)的規(guī)定，只是通過(guò)“健康與告知聲明書(shū)”里被投保人填寫(xiě)的信息來(lái)判斷其身體健康狀況。

關(guān)于“照顧金”這一說(shuō)法，在情況說(shuō)明中看到“接到客戶的報(bào)后我司對(duì)該案調(diào)查發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人于2011年11月11日至2011年11月14日因乳腺癌在昌樂(lè)縣中醫(yī)院住院治療，出院當(dāng)天(11月14日)到公司辦理復(fù)效手續(xù)，復(fù)效時(shí)客戶卻沒(méi)有將被保險(xiǎn)人已確診乳腺癌的情況向公司如實(shí)告知?！?/p>

吳女士說(shuō)，由于被保險(xiǎn)人沒(méi)有如實(shí)告知身體狀況，因此對(duì)高大爺?shù)睦碣r提出拒絕。但是考慮到客戶投保屬實(shí)，為解決客戶的實(shí)際困難，保險(xiǎn)公司本著人道主義的精神，與客戶多次協(xié)調(diào)，最終以關(guān)愛(ài)金的形式給付客戶保險(xiǎn)金13000元。

律師解讀：保險(xiǎn)合同不存在“照顧金”說(shuō)法，只有賠或不賠

針對(duì)情況說(shuō)明的內(nèi)容，律師表示，如果被保險(xiǎn)人確實(shí)存在沒(méi)有履行如實(shí)告知的義務(wù)，保險(xiǎn)公司做出拒賠的決定是符合保險(xiǎn)合同約定和法律規(guī)定的。但是對(duì)于這方面的認(rèn)定應(yīng)有保險(xiǎn)公司承擔(dān)舉證責(zé)任。也就是說(shuō)，如果保險(xiǎn)公司認(rèn)為投保人存在故意隱瞞，那么保險(xiǎn)公司需要拿出證據(jù)來(lái)證明，才能做出拒賠決定。

在有相關(guān)證據(jù)的前提下，還要看當(dāng)時(shí)保險(xiǎn)公司對(duì)投保人的身體健康詢問(wèn)情況，是否清晰、明確，能讓投保人做到知悉。如果由于詢問(wèn)的不清晰而導(dǎo)致投保人回答情況與事實(shí)不符，那么保險(xiǎn)公司也要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

關(guān)于保險(xiǎn)公司賠付高大爺?shù)?3000元“照顧金”，律師表示，保險(xiǎn)合同是保險(xiǎn)公司和被保險(xiǎn)人簽訂的約束雙方的權(quán)利義務(wù)的合同書(shū)，對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)只有賠或者不賠兩種方式。照顧金、關(guān)愛(ài)金、撫慰金不是一種法律義務(wù)。作為法律義務(wù)，如果你認(rèn)為這是一個(gè)法律事故，那么就要履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)，如果你認(rèn)為不是，可以做出拒賠的決定。所以，13000元的照顧金，在法律上來(lái)說(shuō)不是一種法律責(zé)任，也不是一種權(quán)益。作為保險(xiǎn)公司的這種做法，可以視為沒(méi)有對(duì)投保人給出明確的答案，應(yīng)該是推定為是做出了拒賠的表示。