城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷條件
發(fā)布時(shí)間：2025-08-17 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理
關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)，首先其定義是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，使用城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷有相關(guān)條件，關(guān)于報(bào)銷詳細(xì)內(nèi)容如下。
2017年城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程與條件
醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)銷
住院時(shí)，憑***明和醫(yī)生入院安排，在住院部先繳納住院押金住院。到病房后，將醫(yī)?？ń坏阶o(hù)士服務(wù)臺(tái)，那么醫(yī)院在檢查治療過程中，就會(huì)把不能報(bào)銷的藥品、器械等一切費(fèi)用，讓你到門診繳費(fèi)，如同非參保人員一樣，現(xiàn)金結(jié)賬。住院押金不足時(shí)，還得續(xù)交押金。
本次所住醫(yī)院有個(gè)醫(yī)保辦公室，負(fù)責(zé)通知患者醫(yī)保手續(xù)的辦理以及蓋章事項(xiàng)，在其指導(dǎo)下，于未辦理出院手續(xù)前，先行在住院科室病房，將住院病歷、出院小結(jié)、診斷證明等材料一并復(fù)印，這比出院后到醫(yī)院檔案室復(fù)印要容易得多。
因?yàn)楸敬巫≡菏怯捎诒婚T擠傷，所以需要醫(yī)生在安排住院的病歷上，寫明是意外受傷還是其他原因，并到居住地社區(qū)開具受傷過程證明，這主要是說明無第三方賠付，或防止有人非法套取醫(yī)保資金。
接著辦理出院手續(xù)，住院部在結(jié)清賬目后開具費(fèi)用清單，將此清單及在病房復(fù)印的資料一起拿到醫(yī)保中心，經(jīng)初審，如有資料不全，盡快返回補(bǔ)辦。然后，告訴你5個(gè)工作日后，取審核通知單。
結(jié)果很快在3個(gè)工作日后，就接到醫(yī)保中心電話通知，在拿到單子后，再次來到住院部辦理結(jié)賬手續(xù)，將報(bào)銷款從原住院押金中扣除，連同住院費(fèi)結(jié)余部分一同退還住院者，到此住院、報(bào)銷終結(jié)。
首先，醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥的差別，報(bào)銷起付線根據(jù)醫(yī)院級別也有不同
一般：
A類藥品可以享受全報(bào)((A類)非處方藥，甲類的otc標(biāo)識(shí)為紅色標(biāo)記)
C類就需要全部自負(fù)費(fèi)用(C類一般是指特效藥或者著營養(yǎng)藥，是全部自費(fèi)的醫(yī)藥。C類的otc標(biāo)識(shí)為綠色標(biāo)示)
B類報(bào)銷80%，自負(fù)20%的比例。(B類藥可供臨床治療選擇使用)
假如一個(gè)人在醫(yī)院用了10000元，如果是在一級醫(yī)院就診住院，那么就先減去500元;如果是在二級醫(yī)院就診住院，就先減去1000元;如果是三級醫(yī)院就診住院，就先減去2000元，這就是起付線的不同。
其次，普通居民醫(yī)保報(bào)銷比例也有不同
普通門診
每一結(jié)算年度在1000元限額內(nèi)按比例報(bào)銷：
1、在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中線和站、門診部、診所、衛(wèi)生所)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院就醫(yī)：按50%標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷
2、在非簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院就醫(yī)：按40%標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷
3、在區(qū)(縣)級、?？漆t(yī)院就醫(yī)：按35%標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷
4、在市級及市級以上醫(yī)院就醫(yī)：按30%標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷
住院
住院報(bào)銷有起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的要自己支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以外的費(fèi)用才能報(bào)銷。
起付標(biāo)準(zhǔn)
1、市級及市級以上醫(yī)院600元，區(qū)(縣)級醫(yī)院、?？漆t(yī)院400元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院200元，當(dāng)年度第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)均為100元。
2、連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過180天的部分按再次住院處理。
3、一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)累計(jì)住院和門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用以20萬元為封頂線;超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)付。
4、凡在本市廣濟(jì)醫(yī)院、精神病福利院、太倉安康醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)確診為精神病住院治療的參保人員，其發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的住院費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
報(bào)銷比例
1、起付線以上至4萬元(含)的部分基金結(jié)付75%
2、4萬元以上至10萬元的部分基金結(jié)付80% 3、10萬元以上至20萬元基金結(jié)付90%
門診特定項(xiàng)目
尿毒癥透析、器官移植抗排異、惡性腫瘤化放療治療期：累計(jì)20萬元(包括住院費(fèi)用)內(nèi)報(bào)銷90%
惡性腫瘤：治療期每一結(jié)算年度在20萬元限額(含住院費(fèi)用)內(nèi)報(bào)銷90%;康復(fù)期(治療期結(jié)束后4個(gè)結(jié)算年度)報(bào)銷90%
再生障礙性貧血：8000元以內(nèi)報(bào)銷90%
血友?。?萬元以內(nèi)報(bào)銷90%
重癥精神病：2000元以內(nèi)全額結(jié)付;
白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入：3500元內(nèi)基金結(jié)付90%
最后，職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)是：
職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分根據(jù)全年費(fèi)用累計(jì)情況分段按比例結(jié)付辦法。
1普通門診
這項(xiàng)費(fèi)用是先用個(gè)人的醫(yī)保賬戶支付，個(gè)人賬戶用完后，每一結(jié)算年度(每年4月至次年3月)內(nèi)，在職職工個(gè)人自負(fù)600元、退休人員個(gè)人自負(fù)400元后，在規(guī)定限額內(nèi)(在職職工3500元、退休人員4000元)再按比例報(bào)銷。
報(bào)銷比例
市區(qū)B級定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、門診部(所)、單位衛(wèi)生所：在職職工80%、退休人員90%
市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院、B級定點(diǎn)零售藥店：在職職工60%、退休人員70%
2住院
這一項(xiàng)也是有起付標(biāo)準(zhǔn)的，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分根據(jù)全年費(fèi)用累計(jì)情況分段按比例報(bào)銷。
起付標(biāo)準(zhǔn)
1、首次住院： 市級及市級以上醫(yī)院：在職職工800元，退休人員600元
區(qū)(縣)級醫(yī)院、專科醫(yī)院：在職職工600元，退休人員400元
鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院：在職職工300元，退休人員200元
2、當(dāng)年度第二次住院：起付標(biāo)準(zhǔn)為首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%
3、第三次及以上住院：起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為100元
4、連續(xù)住院超過180天的：每180天作一次住院結(jié)算，超過180天的部分按再次住院處理，報(bào)銷比例
超過起付標(biāo)準(zhǔn)4萬元以下的部分，按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付，4萬元以上的部分，統(tǒng)一按95%的比例結(jié)付 。
綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷要根據(jù)醫(yī)院，病情，當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門的規(guī)定來報(bào)銷，報(bào)銷條件也要具體分析，以上大家僅做參考。更多保險(xiǎn)資訊請關(guān)注本站。