商業(yè)保險(xiǎn)門(mén)診能報(bào)銷(xiāo)嗎？
發(fā)布時(shí)間：2025-08-17 | 來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理
人一生中看門(mén)診的花費(fèi)不是一個(gè)小數(shù)目，如果這部分費(fèi)用能夠通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，那是再好不過(guò)了，不過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)可以報(bào)銷(xiāo)門(mén)診的費(fèi)用嗎?國(guó)內(nèi)有險(xiǎn)企就特意推出了門(mén)診醫(yī)療險(xiǎn)，專門(mén)報(bào)銷(xiāo)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。不過(guò)，除了這類(lèi)專門(mén)險(xiǎn)，能夠報(bào)銷(xiāo)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的商業(yè)險(xiǎn)還有，它們只是以不同的形式混跡于“醫(yī)療保險(xiǎn)圈”里……
門(mén)急診保險(xiǎn)可“接力”報(bào)銷(xiāo)
眾所周知的是，社會(huì)醫(yī)保只是一項(xiàng)基礎(chǔ)保障，普通門(mén)診的待遇標(biāo)準(zhǔn)有相應(yīng)限額，每人每月最高報(bào)銷(xiāo)限額是300元，當(dāng)月有效且不滾存、不累計(jì)。有些門(mén)診特定項(xiàng)目還設(shè)定了起付標(biāo)準(zhǔn)，比如急診留觀達(dá)到1600元才能報(bào)銷(xiāo)。
鑒于基本醫(yī)保留有的空間，險(xiǎn)企對(duì)于門(mén)診保險(xiǎn)市場(chǎng)也有不同程度的開(kāi)發(fā)。就在“醫(yī)保新政”執(zhí)行前一周，國(guó)內(nèi)某壽險(xiǎn)公司就在其官網(wǎng)開(kāi)賣(mài)一款面向個(gè)人的專業(yè)門(mén)急診險(xiǎn)種，它可以對(duì)報(bào)銷(xiāo)之后的門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用(醫(yī)保范圍內(nèi))進(jìn)行“再報(bào)銷(xiāo)”。
它是一款普通疾病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)保險(xiǎn)，18歲到39歲保費(fèi)300元/年，40歲到49歲保費(fèi)750元/年，醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到100元即可申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，保額最高能達(dá)到3000元。
該款產(chǎn)品規(guī)定，對(duì)于已有醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療或者商業(yè)性補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的，剔除已獲得的費(fèi)用補(bǔ)償和100元的免賠額后，保險(xiǎn)公司再按剩余部分的80%進(jìn)行賠付，這樣就可以進(jìn)一步減少消費(fèi)者的門(mén)診看病花銷(xiāo)。而對(duì)于那些沒(méi)有任何保障的“裸保一族”而言，除去100元的免賠額后，可以直接按照門(mén)急診費(fèi)用的70%進(jìn)行賠付。
不過(guò)，這款門(mén)急診險(xiǎn)圈定了報(bào)銷(xiāo)范圍，消費(fèi)者只有去二級(jí)及以上醫(yī)院或保險(xiǎn)公司規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門(mén)急診醫(yī)療，才能享受相應(yīng)的保障，到基層的社區(qū)醫(yī)院并不能報(bào)銷(xiāo)。
部分高端醫(yī)療險(xiǎn)覆蓋門(mén)診醫(yī)療
事實(shí)上，上文的專業(yè)門(mén)診險(xiǎn)在市面上并不是孤例。在此之前，也有保險(xiǎn)公司在個(gè)險(xiǎn)渠道推廣類(lèi)似險(xiǎn)種，也覆蓋了疾病門(mén)診醫(yī)療。這些產(chǎn)品的定位都比較高端，起投金額也較大，有的僅面向兒童。
以某公司開(kāi)發(fā)的一款高端醫(yī)療險(xiǎn)為例，1萬(wàn)元/年起投，主要面向18歲以下的少兒。比如說(shuō)家里的小寶寶頭痛腦熱時(shí)常會(huì)有，年紀(jì)幼小發(fā)生點(diǎn)意外傷害也在所難免，看門(mén)急診的費(fèi)用都可以由這一險(xiǎn)種來(lái)報(bào)銷(xiāo)。與前面提到的專業(yè)門(mén)診險(xiǎn)不同，這種高端醫(yī)療險(xiǎn)并不需要遵循“補(bǔ)償原則”，即在賠付時(shí)它不需要參照其他途徑(如醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)等)獲得的補(bǔ)償，可以定額給付。
該產(chǎn)品覆蓋了因意外傷害和疾病引發(fā)的門(mén)急診醫(yī)療，報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用有12項(xiàng)，包括掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)生診(治)療費(fèi)、藥品費(fèi)(醫(yī)生開(kāi)具的)、門(mén)診手術(shù)費(fèi)等。此外，它不限制就診次數(shù)，也不設(shè)保額上限，只要到指定的醫(yī)院和指定的窗口就診即可。
除了高端醫(yī)療險(xiǎn)，一般的醫(yī)療險(xiǎn)也能報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用，只不過(guò)都是要以住院為前提才可以報(bào)銷(xiāo)，沒(méi)有住院就不能報(bào)銷(xiāo)疾病門(mén)診。目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上主流的醫(yī)療險(xiǎn)種(如重疾險(xiǎn)、住院醫(yī)療險(xiǎn))多傾向于身患重大疾病之后進(jìn)行定額賠付，或者補(bǔ)貼住院津貼，那些“靠住院”才能報(bào)銷(xiāo)“看門(mén)診”的醫(yī)療險(xiǎn)多以附加險(xiǎn)的形式存在。
門(mén)診醫(yī)療險(xiǎn)多“批發(fā)”給公司
針對(duì)門(mén)診醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)，一些保險(xiǎn)公司比較流行的做法，就是將普通的門(mén)診醫(yī)療險(xiǎn)“批發(fā)”給一些企事業(yè)單位。單位統(tǒng)一為有子女的員工投保了這一險(xiǎn)種后，寶寶全年的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用都可通過(guò)保險(xiǎn)來(lái)報(bào)銷(xiāo)。
“目前保險(xiǎn)公司大多只接受團(tuán)體投保，且對(duì)團(tuán)體投保的最低人數(shù)有一定要求，一些保險(xiǎn)公司還規(guī)定投保門(mén)診險(xiǎn)的人員必須是參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的?！币患覊垭U(xiǎn)公司的核保核賠人士表示。
以一款由某外資壽險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)的“團(tuán)體醫(yī)保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”為例，該產(chǎn)品規(guī)定參與投保的人數(shù)要在5人以上。同時(shí)，一家單位至少要有75%的員工投保。不過(guò)，這款產(chǎn)品并未對(duì)年齡有過(guò)多限制，退休人員也可參保。
而從具體的保障范圍來(lái)看，它包含基本保險(xiǎn)責(zé)任和6項(xiàng)可選保險(xiǎn)責(zé)任。參保人員需要在醫(yī)保指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療(住院或門(mén)診)，它會(huì)在醫(yī)保所報(bào)費(fèi)用和免賠款基礎(chǔ)上進(jìn)行“再報(bào)銷(xiāo)”，具體報(bào)銷(xiāo)多少就看當(dāng)初約定的比例。
不過(guò)，值得指出的是，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司將賠付額定位于“醫(yī)?！辟r付不足的個(gè)人自負(fù)部分，這就將大量未參加“醫(yī)?！钡娜颂蕹谕饬?。另外，也并不是所有的團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)都能報(bào)銷(xiāo)疾病門(mén)診醫(yī)療，有些產(chǎn)品規(guī)定只有因意外導(dǎo)致的門(mén)診才能報(bào)銷(xiāo)。
意外險(xiǎn)報(bào)門(mén)診費(fèi)但僅限意外傷害
從現(xiàn)有的專業(yè)門(mén)急診醫(yī)療險(xiǎn)或“團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)”來(lái)看，它們都能將頭痛腦熱之類(lèi)的普通疾病納入門(mén)診報(bào)銷(xiāo)范疇。此外，大部分意外險(xiǎn)中也能報(bào)銷(xiāo)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，只不過(guò)從產(chǎn)品名稱就可以判斷，它報(bào)銷(xiāo)前提一定是發(fā)生了意外情況。
在意外險(xiǎn)的條款規(guī)定里，一般會(huì)有“意外傷害醫(yī)療”這項(xiàng)。拿國(guó)內(nèi)某大型壽險(xiǎn)公司推售的一款短期綜合意外險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，它涉及到門(mén)診醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)的內(nèi)容就在“意外傷害醫(yī)療”條款之下，“因遭受意外傷害事故需門(mén)診或住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，就其事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實(shí)際支出的按照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)規(guī)定可報(bào)銷(xiāo)的、必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)人民幣200元的部分給付醫(yī)療保險(xiǎn)金?！?/p>
上述產(chǎn)品所謂的“意外事故”，可以簡(jiǎn)單理解為頭痛腦熱不算，出門(mén)被花盆砸了才算，而且門(mén)診治療的地方一定要是二級(jí)以上(含二級(jí))醫(yī)院。報(bào)銷(xiāo)的金額要看醫(yī)保(或單位購(gòu)買(mǎi)的團(tuán)險(xiǎn))報(bào)了多少，減去200元的免賠款，然后對(duì)剩余部分進(jìn)行分級(jí)累進(jìn)、比例給付醫(yī)療費(fèi)用，產(chǎn)品保額為1萬(wàn)元。
不過(guò)，另外一家壽險(xiǎn)公司的一款意外險(xiǎn)在賠付時(shí)并沒(méi)有這么復(fù)雜，它在賠付時(shí)直接除去醫(yī)保所報(bào)費(fèi)用以及免賠額后，對(duì)剩余部分進(jìn)行100%的賠付(不含自費(fèi)項(xiàng)目和藥品)。這款產(chǎn)品的保額和上述意外險(xiǎn)一樣，保障期都是一年，但對(duì)應(yīng)的保費(fèi)要貴20元。
由上述分析不難看出，商業(yè)保險(xiǎn)雖然可以報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用，但報(bào)銷(xiāo)條件相對(duì)來(lái)說(shuō)較苛刻，且以公司保險(xiǎn)為主，有條件的居民不妨選擇覆蓋疾病門(mén)診治療的高端醫(yī)療險(xiǎn)，賠付時(shí)可以不需要參照其他途徑做到定額給付。