醫(yī)療保險(xiǎn)包括哪些內(nèi)容？醫(yī)療保險(xiǎn)包含主要類型有哪些？

發(fā)布時(shí)間：2025-08-17 | 來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

醫(yī)療保險(xiǎn)是指是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)，它是健康保險(xiǎn)的主要內(nèi)容之一。醫(yī)療費(fèi)用是病人為了治病而發(fā)生的各種費(fèi)用，它不僅包括醫(yī)生的醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)用，還包括住院、護(hù)理、醫(yī)院設(shè)備等的費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)就是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的簡(jiǎn)稱。

醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍很廣，醫(yī)療費(fèi)用則一般依照其醫(yī)療服務(wù)的特性來(lái)區(qū)分，主要包含醫(yī)生的門診費(fèi)用、藥費(fèi)、住院費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、醫(yī)院雜費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用、各種檢查費(fèi)用等。各種不同的健康保險(xiǎn)保單所保障的費(fèi)用一般是其中的一項(xiàng)或若干項(xiàng)的組合。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)的主要類型。常見的醫(yī)療保險(xiǎn)主要有普通醫(yī)療保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)、手術(shù)保險(xiǎn)和綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。

①普通醫(yī)療保險(xiǎn)。普通醫(yī)療保險(xiǎn)主要承保被保險(xiǎn)人治療疾病的一般性醫(yī)療費(fèi)用，主要包括門診費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)用、檢查費(fèi)用等。這種保險(xiǎn)的保費(fèi)成本較低，比較適用于一般社會(huì)公眾。由于醫(yī)藥費(fèi)用和檢查費(fèi)用的支出控制有一定的難度，這種保單一般也具有免賠額和比例給付規(guī)定，保險(xiǎn)人支付免賠額以上部分的一定百分比（比如80%），保險(xiǎn)費(fèi)用則每年更新一次。每次疾病所發(fā)生的費(fèi)用累計(jì)超過保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人不再負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任。

②住院保險(xiǎn)。由于住院所發(fā)生的費(fèi)用是相當(dāng)可觀的，故將住院的費(fèi)用作為一項(xiàng)單獨(dú)的保險(xiǎn)。住院保險(xiǎn)的費(fèi)用項(xiàng)目主要是每天住院房間的費(fèi)用、住院期間醫(yī)生治療費(fèi)用、利用醫(yī)院設(shè)備的費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)等。住院時(shí)間長(zhǎng)短將直接影響其費(fèi)用的高低，因此，這種保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額應(yīng)根據(jù)病人平均住院費(fèi)用情況而定。為了控制不必要的長(zhǎng)時(shí)間住院，這種保單一般規(guī)定保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)所有費(fèi)用的一定百分比（例如90%）。

③手術(shù)保險(xiǎn)。手術(shù)保險(xiǎn)提供因病人需作必要的手術(shù)而發(fā)生的費(fèi)用。這種保單一般是負(fù)擔(dān)所有手術(shù)費(fèi)用。

④綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。綜合醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)人為被保險(xiǎn)人提供的一種全面的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，其費(fèi)用范圍包括醫(yī)療、住院、手術(shù)等的一切費(fèi)用。這種保單的保險(xiǎn)費(fèi)較高，一般確定一個(gè)較低的免賠額和適當(dāng)?shù)姆謸?dān)比例（如85%）。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)的常用條款。醫(yī)療保險(xiǎn)的常用條款主要有免賠額條款、比例給付條款和給付限額條款。

①免賠額條款。免賠額條款是醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征之一。在健康保險(xiǎn)中，一般均對(duì)—些金額較低的醫(yī)療費(fèi)用采用免賠額的規(guī)定，即保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)超過免賠額的部分。一方面，對(duì)金額較低的醫(yī)療費(fèi)用，被保險(xiǎn)人在經(jīng)濟(jì)上可以承受;同時(shí)，規(guī)定免賠額后，可以省去保險(xiǎn)人因此而投入的大量工作。另一方面，免賠額的規(guī)定可以促使被保險(xiǎn)人加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的自我控制，避免不必要的浪費(fèi)。免賠額的設(shè)計(jì)一般有三種：一是單一賠款免賠額，即針對(duì)每次賠款確定一個(gè)免賠額;二是全年免賠額，即按全年賠款總計(jì)，超過一定數(shù)額后才賠付;三是集體免賠額，即針對(duì)團(tuán)體投保而言，規(guī)定了免賠額之后，小額的醫(yī)療費(fèi)由被保險(xiǎn)人自負(fù)，大額的醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)人承擔(dān)。如果是一個(gè)家庭投保，免賠額可在整個(gè)家庭成員費(fèi)用之和的基礎(chǔ)上規(guī)定。

②比例給付條款。比例給付條款（又稱“共保比例條款”）是對(duì)超過免賠額以上的醫(yī)療費(fèi)用部分采用保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人共同分?jǐn)偟谋壤o付辦法。此條款是在免賠額基礎(chǔ)上經(jīng)常采用的一個(gè)條款。在健康保險(xiǎn)中，由于以人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，不存在是否足額投保問題，同時(shí)由于健康保險(xiǎn)的危險(xiǎn)不易控制，因此，在大多數(shù)健康保險(xiǎn)合同中，對(duì)于保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)金的支出均有比例給付的規(guī)定。比例給付既可以按某一固定比例（例如保險(xiǎn)人承擔(dān)70%，被保險(xiǎn)人自負(fù)30%）給付，也可按累進(jìn)比例給付，即隨著實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出的增大，保險(xiǎn)人承擔(dān)的比例累計(jì)遞增，被保險(xiǎn)人自負(fù)的比例累計(jì)遞減。這一規(guī)定，既有利于保障被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)利益，解除其后顧之憂，也有利于保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制。

③給付限額條款。由于危害人體健康的風(fēng)險(xiǎn)大小差異很大，醫(yī)療費(fèi)用支出的高低也相差很大，為了加強(qiáng)對(duì)健康保險(xiǎn)的管理，保障保險(xiǎn)人和廣大被保險(xiǎn)人的利益，一般對(duì)保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)金的最高給付均有限額規(guī)定，以控制總支出水平。當(dāng)然，在以某些專門的大病為承保對(duì)象的健康保險(xiǎn)中，也可以沒有賠償限額的規(guī)定，但這種合同的免賠額一般比較高，被保險(xiǎn)人自負(fù)的比例一般也較高。