職工醫(yī)保門診費(fèi)用報(bào)銷「詳解職工醫(yī)保門診費(fèi)擬納入報(bào)銷3大亮點(diǎn)8問8答」
發(fā)布時(shí)間：2025-08-17 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理
針對8月26日最新公布的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人對其中的核心政策亮點(diǎn)及群眾關(guān)心的熱點(diǎn)問題進(jìn)行了答疑解惑。
【亮點(diǎn)】
新政亮點(diǎn)之一：建立普通門診醫(yī)療費(fèi)用共濟(jì)保障機(jī)制
覆蓋范圍：包括在職職工和退休人員在內(nèi)的全體職工醫(yī)保參保人員
支付范圍：普通門診醫(yī)療費(fèi)用（新增待遇）
支付比例：50%起步，并適當(dāng)向退休人員傾斜
支付政策：針對門診服務(wù)特點(diǎn)科學(xué)測算，與住院支付政策相銜接
下一步將逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付門診慢特病病種范圍，并隨著門診共濟(jì)保障機(jī)制的健全，探索有病種保障向費(fèi)用保障過渡；同時(shí)，門診開展比住院更經(jīng)濟(jì)、方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。
新政亮點(diǎn)之二：改進(jìn)個人賬戶計(jì)入辦法
在職職工計(jì)入辦法是：個人繳費(fèi)計(jì)入個人賬戶，單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；計(jì)入水平：個人繳費(fèi)基數(shù)2%以內(nèi)
退休人員：計(jì)入辦法原則上有統(tǒng)籌基金按定額劃入；計(jì)入水平：基本養(yǎng)老金2%左右測算
改革后，參保人個人賬戶現(xiàn)有的錢不變，統(tǒng)籌基金與個人賬戶的結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，保障能力更強(qiáng)；門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷水平提高；當(dāng)期新計(jì)入個人賬戶的錢減少，用來加強(qiáng)門診保障；同時(shí)個人賬戶的使用范圍拓寬。
新政亮點(diǎn)之三：拓寬個人賬戶的使用范圍
改革后，享受人群將從從參保人本人擴(kuò)大到職工本人及其配偶、父母、子女。
擴(kuò)大支付范圍：從原來只能支付職工本人的醫(yī)療費(fèi)用，擴(kuò)大到，支付在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。另外，還將探索用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等的個人繳費(fèi)。
【答疑】
1、建立健全門診共濟(jì)保障受益哪些人群？
全體職工醫(yī)保參保人，包括在職職工和退休人員
2、門診共濟(jì)保障有啥好處？
普通門診醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷；探索擴(kuò)大門診慢特病范圍；門診可以開展更經(jīng)濟(jì)、方便的特殊治療。
3、職工醫(yī)保個人賬戶要取消了嗎？
個人賬戶仍然繼續(xù)保留，只是調(diào)整了計(jì)入辦法。調(diào)整后，統(tǒng)籌基金對于門診的保障功能更強(qiáng)，也就是說，職工醫(yī)保制度對于門診的報(bào)銷待遇會更好。
4、門診共濟(jì)機(jī)制實(shí)施后，還用多交錢嗎？
資金來自于減少單位繳費(fèi)劃入個人賬戶的部分，不新增單位和個人的繳費(fèi)。
5、為什么改革職工醫(yī)保個人賬戶？
職工醫(yī)保個人賬戶是特定歷史時(shí)期的改革舉措，現(xiàn)階段其保障功能難以適應(yīng)群眾更充分的保障需求，歷史局限性日益突出，例如門診保障不足，平時(shí)不用，用時(shí)不夠；共濟(jì)能力差，年輕人、健康人用不了，老年人不夠用；違規(guī)使用亂象時(shí)有發(fā)生。而改革職工醫(yī)保個人賬戶可以加強(qiáng)統(tǒng)籌基金對門診的保障能力，提高門診保障水平。
6、改革后，個人賬戶原有的錢會變少嗎？醫(yī)保待遇會下降嗎？
不變。門診保障待遇還能提升。改革后，參保人個人賬戶現(xiàn)有的錢不變，歸個人使用，當(dāng)期新劃入個人賬戶的錢減少，用來加強(qiáng)門診保障；統(tǒng)籌基金與個人賬戶的結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，保障能力更強(qiáng)；門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷水平提高。
7、個人賬戶可以購買保健品嗎？
不可以。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的其他支出。
8、哪些人有職工醫(yī)保個人賬戶？
職工醫(yī)保參保人有職工醫(yī)保個人賬戶。我國職工醫(yī)保制度于1998年建立，從建立之初就明確了醫(yī)保基金實(shí)行統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié)合的方式，即統(tǒng)賬結(jié)合。繳費(fèi)有困難的個別企業(yè)和人員參保，只建統(tǒng)籌基金，不建個人賬戶。
來源 北京日報(bào)客戶端|記者 劉歡
編輯：匡峰
流程編輯：王夢瑩