質(zhì)子重離子治療嵌入保險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任范圍 有利于進(jìn)一步激發(fā)市場(chǎng)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需求

發(fā)布時(shí)間：2025-08-17 | 來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

　　惡性腫瘤治療的三大常規(guī)治療手段包括手術(shù)切除、化學(xué)治療和放射治療。其中，放射治療的最大優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需切除器官，能夠保持器官的形態(tài)與功能的完整。近幾年隨著科技的快速發(fā)展，放射治療技術(shù)也取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，典型代表就是質(zhì)子重離子放射治療技術(shù)。與傳統(tǒng)的光子放射治療不同，質(zhì)子重離子放射治療技術(shù)使用的高速粒子射線(xiàn)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤組織精準(zhǔn)有效的摧毀，同時(shí)盡可能地避免對(duì)正常組織造成損傷。

　　隨著對(duì)質(zhì)子重離子治療技術(shù)的認(rèn)識(shí)提高及研究加深，以及隨著國(guó)內(nèi)多家質(zhì)子重離子醫(yī)院的建設(shè)及投入運(yùn)營(yíng)，越來(lái)越多的癌癥病人將有機(jī)會(huì)接受到質(zhì)子重離子治療，但目前質(zhì)子重離子治療費(fèi)用昂貴，以上海質(zhì)子重離子醫(yī)院為例，單一療程質(zhì)子重離子放療費(fèi)用為27.8萬(wàn)元人民幣，此費(fèi)用不在社保的報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，因此越來(lái)越多的人希望通過(guò)購(gòu)買(mǎi)相關(guān)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)覆蓋這部分的保障需求。這為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展創(chuàng)造了新的空間，也為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制提出了新的挑戰(zhàn)。

　　一、質(zhì)子重離子治療嵌入保險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任范圍，有利于進(jìn)一步激發(fā)市場(chǎng)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。

　　隨著質(zhì)子重離子治療技術(shù)的成熟和發(fā)展，越來(lái)越多的患者開(kāi)始認(rèn)識(shí)和接受這種新的治療手段。將其嵌入到保險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任，將會(huì)發(fā)揮其巨大的廣告效應(yīng)，給消費(fèi)者提供想象空間，進(jìn)一步激發(fā)市場(chǎng)潛在的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。尤其在當(dāng)前質(zhì)子重離子的治療費(fèi)用昂貴，且未進(jìn)入社保報(bào)銷(xiāo)范圍的情況下，含有質(zhì)子重離子治療責(zé)任的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，可以有效填補(bǔ)消費(fèi)者對(duì)此治療手段的保障需求。這為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展創(chuàng)造了新的空間。

　　2019年銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》中明確提出了“鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，對(duì)新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用支出進(jìn)行保障”，為醫(yī)療險(xiǎn)種涵蓋質(zhì)子重離子保障責(zé)任提供了政策支持。在目前銷(xiāo)售熱度較高的中端醫(yī)療險(xiǎn)中，越來(lái)越多的保險(xiǎn)公司對(duì)此責(zé)任進(jìn)行了覆蓋。

　　從質(zhì)子重離子治療的責(zé)任來(lái)看，這些產(chǎn)品總體可以劃歸為兩類(lèi)。一種是明示型的。這種產(chǎn)品將質(zhì)子重離子治療責(zé)任作為吸引眼球的關(guān)鍵內(nèi)容，明示給投保人，明確產(chǎn)品覆蓋此項(xiàng)責(zé)任。另一種是隱含型的。這種產(chǎn)品未排除質(zhì)子重離子治療責(zé)任，規(guī)定只要是符合條款中規(guī)定的醫(yī)院要求的必要且合理的醫(yī)療費(fèi)用，均可以報(bào)銷(xiāo)。目前來(lái)看，國(guó)內(nèi)的質(zhì)子重離子醫(yī)院尚未評(píng)級(jí)，但未來(lái)如果這些質(zhì)子重離子醫(yī)院獲得了評(píng)級(jí)，達(dá)到了條款要求的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，或現(xiàn)有已評(píng)級(jí)的醫(yī)院設(shè)置了內(nèi)部的質(zhì)子重離子治療中心，那么這些產(chǎn)品實(shí)際上本身也就覆蓋了質(zhì)子重離子治療責(zé)任。

　　二、目前我國(guó)國(guó)內(nèi)質(zhì)子重離子治療機(jī)構(gòu)實(shí)際可以提供的治療機(jī)會(huì)有限，理論上賠付壓力小，但后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。

　　我國(guó)目前真正形成大量收治能力的質(zhì)子重離子治療中心，是上海質(zhì)子重離子醫(yī)院。從該院對(duì)外披露的數(shù)據(jù)來(lái)看，開(kāi)業(yè)5年來(lái)治療患者約2700例，平均每年收治能力不超過(guò)600例。而這些患者是從很多患者中根據(jù)適應(yīng)癥和患者綜合情況挑選出來(lái)的，最后接受治療的患者只有很少一部分人有醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋質(zhì)子重離子治療責(zé)任。在目前的收治能力下，質(zhì)子重離子賠付責(zé)任的壓力預(yù)計(jì)會(huì)比較小。中再壽險(xiǎn)目前承接的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品市場(chǎng)份額約為60%左右，累計(jì)承保人數(shù)約5000萬(wàn)，但質(zhì)子重離子責(zé)任相關(guān)的理賠單量較少。

　　但是當(dāng)前有關(guān)質(zhì)子重離子治療數(shù)據(jù)積累有限，保險(xiǎn)行業(yè)也缺乏相關(guān)賠付數(shù)據(jù)的經(jīng)驗(yàn)分析，該項(xiàng)責(zé)任的定價(jià)基礎(chǔ)還有待進(jìn)一步研究。根據(jù)目前掌握的數(shù)據(jù)，我國(guó)在建和規(guī)劃中的質(zhì)子重離子治療機(jī)構(gòu)在國(guó)際上占比最大，隨著國(guó)內(nèi)在建和規(guī)劃中質(zhì)子重離子治療機(jī)構(gòu)逐漸建成和投入運(yùn)營(yíng)，我國(guó)的質(zhì)子重離子治療能力將會(huì)有一個(gè)爆發(fā)性的增長(zhǎng)。此外，從上海質(zhì)子重離子醫(yī)院來(lái)看，已開(kāi)業(yè)的單個(gè)機(jī)構(gòu)治療能力也會(huì)逐漸提升。因此，隨著治療機(jī)構(gòu)數(shù)量和治療機(jī)構(gòu)單體治療能力的同步增長(zhǎng)，未來(lái)可能導(dǎo)致治療人數(shù)和保險(xiǎn)理賠也出現(xiàn)爆發(fā)式的增長(zhǎng)。另外，對(duì)于條款中隱含質(zhì)子重離子治療責(zé)任的保險(xiǎn)產(chǎn)品，只要質(zhì)子重離子醫(yī)院列入了目前中端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品通常采用的二級(jí)及二級(jí)以上公立醫(yī)院范疇，則實(shí)際此項(xiàng)治療責(zé)任就包含在保障范圍內(nèi)。未來(lái)隨著質(zhì)子重離子醫(yī)院的增多，部分質(zhì)子重離子醫(yī)院可能被認(rèn)定或變更為二級(jí)及二級(jí)以上公立醫(yī)院范疇，這將對(duì)中端醫(yī)療產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)管控和定價(jià)產(chǎn)生較大的影響。

　　基于以上分析，可考慮研究進(jìn)一步優(yōu)化和改進(jìn)保險(xiǎn)責(zé)任設(shè)置，對(duì)未來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制。具體來(lái)講，對(duì)于含有質(zhì)子重離子責(zé)任并且可以連續(xù)續(xù)保的短期醫(yī)療險(xiǎn)，針對(duì)未來(lái)可能出現(xiàn)的超預(yù)期賠付，在設(shè)計(jì)續(xù)保條件時(shí)，綜合考慮質(zhì)子重離子責(zé)任潛在的賠付增長(zhǎng)問(wèn)題。同時(shí)，建議加強(qiáng)對(duì)治療數(shù)據(jù)和行業(yè)賠付數(shù)據(jù)的分析研究，使定價(jià)更加科學(xué)合理；設(shè)置一定的賠付比例及賠付上限，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制保證治療的合理性和必需性，有效進(jìn)行費(fèi)用控制；密切關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)屬性變化情況，及時(shí)調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任設(shè)置。

　　三、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，逐漸參與到質(zhì)子重離子治療等重大費(fèi)用支出的醫(yī)療管理之中，在國(guó)內(nèi)試點(diǎn)推廣管理式醫(yī)療。

　　國(guó)外尤其是美國(guó)在對(duì)先進(jìn)治療技術(shù)治療費(fèi)用的支付上更為審慎，一是先進(jìn)治療技術(shù)本身處在成熟和發(fā)展中，需要在經(jīng)過(guò)一套系統(tǒng)的認(rèn)證程序之后才逐漸納入賠付責(zé)任范圍；二是保險(xiǎn)公司作為醫(yī)療費(fèi)用支付方，管理式醫(yī)療已經(jīng)成為保險(xiǎn)公司開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的主要模式，如質(zhì)子重離子等先進(jìn)且昂貴的治療技術(shù)，患者只有在經(jīng)保險(xiǎn)公司預(yù)先審批之后才能接受質(zhì)子治療。與國(guó)外相比，我國(guó)在先進(jìn)治療技術(shù)方面，作為支付方的保險(xiǎn)公司幾乎沒(méi)有發(fā)言權(quán)，完全被動(dòng)接受醫(yī)院的治療決策。目前我國(guó)正在開(kāi)展疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）的試點(diǎn)改革，可以以腫瘤治療作為切入點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域探索管理式醫(yī)療的經(jīng)營(yíng)模式，保險(xiǎn)公司作為支付方參與到醫(yī)療決策過(guò)程中，通過(guò)進(jìn)行產(chǎn)品開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)或核保、理賠前置等方式，積極引導(dǎo)醫(yī)院和被保險(xiǎn)人合理選擇療效好且性?xún)r(jià)比高的治療手段。如此，既有利于獲得醫(yī)療數(shù)據(jù)，控制醫(yī)療成本，也有利于優(yōu)化客戶(hù)服務(wù)，提高保險(xiǎn)客戶(hù)的黏性。

　　綜上，質(zhì)子重離子治療技術(shù)的發(fā)展與普及，對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。我們應(yīng)該順應(yīng)趨勢(shì)，加強(qiáng)研究，主動(dòng)對(duì)接，一方面以此為契機(jī)進(jìn)一步拓展市場(chǎng)空間、提升產(chǎn)品影響力和美譽(yù)度，另一方面要針對(duì)環(huán)境、條件和市場(chǎng)的變化，有效控制風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)業(yè)務(wù)穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展。