女職工商業(yè)醫(yī)療保險保哪些？報銷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

發(fā)布時間：2025-08-17 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

職工商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)該是小伙伴們生活中必不可少的必需品。相信大家都或直接或間接的接觸過醫(yī)保。大家對女職工商業(yè)醫(yī)療保險的保障責(zé)任和報銷標(biāo)準(zhǔn)了解多少呢？

下面我們就通過五個方面聊聊女職工商業(yè)醫(yī)療保險：

●普通門診

●特殊門診

●住院醫(yī)療

●如何報銷？

●等待期、繳費(fèi)期及保障期

一、普通門診

醫(yī)療保險個人賬戶主要用于支付一般門診、體檢、購藥的醫(yī)療費(fèi)用和個人在住院醫(yī)療費(fèi)用中承擔(dān)的費(fèi)用。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，可在下列地區(qū)使用個人賬戶：

●用于支付本人和指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診指定人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（不包括特定疾病、重大疾病和門診統(tǒng)籌），或在指定零售藥店購買藥品發(fā)生的費(fèi)用。

用于支付醫(yī)院內(nèi)個人所承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

二、特殊門診

員工醫(yī)療保險總額為27家門診診所和9種主要疾病及門診服務(wù)。參保人可同時享受慢性病門診和大病門診治療，但不得超過兩種組合。

三、住院醫(yī)療

住院醫(yī)療是指，因疾病或意外傷害而住院時，在住院期間所支付符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用給于報銷。

醫(yī)療費(fèi)用由社保統(tǒng)籌基金與職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險支付。

四、如何報銷？

1、特殊門診報銷

慢性疾病類型和重大疾病門診病實(shí)行定額管理，資金支付比例為85%。

①、門診規(guī)定病種：

②、重特大疾病門診病種：

2、住院醫(yī)療報銷

①起付標(biāo)準(zhǔn)：起付標(biāo)準(zhǔn)，又稱起付線，是指參保人員在繳納全部醫(yī)療保險基金前必須承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額。起付標(biāo)準(zhǔn)由不同類別的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別 起付標(biāo)準(zhǔn)

②報銷比例：對住院醫(yī)療費(fèi)用高于初始支付標(biāo)準(zhǔn)，低于統(tǒng)籌基金的最高支付限額的，應(yīng)當(dāng)按下列比例支付公積金：

③、支付限額：支付限額又稱封頂線。

總規(guī)劃基金年度最大支付限額為150000元。

●職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險按規(guī)定予以賠付，年度最高賠付限額累計為40萬元。

在自然年內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計支付達(dá)到最高支付限額后，超過規(guī)定的最高限額的醫(yī)療費(fèi)用由職工按照規(guī)定補(bǔ)充商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。也就是說，總計劃基金的最大支付限額和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的最高賠償限額每年可達(dá)到550000元。

④、醫(yī)保三目錄：藥品目錄、診療目錄及醫(yī)療服務(wù)目錄。

女職工商業(yè)醫(yī)療保險可以理解為一款沒有健康告知，定期交費(fèi)，保障終身的醫(yī)療險。雖然保障范圍受到了醫(yī)保目錄的限制，但是職工醫(yī)保作為國民的基礎(chǔ)醫(yī)療保還是非常給力的。相信隨著國家的發(fā)展和醫(yī)保政策的改革，醫(yī)保的報銷范圍和報銷比例會越來越廣。好了，祝我們偉大的祖國早日躋身世界一流優(yōu)秀級大國的行列！