意外險(xiǎn)好“險(xiǎn)”，買保險(xiǎn)別再想當(dāng)然！
發(fā)布時(shí)間：2025-08-17 | 來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理
大家也許對(duì)于“意外險(xiǎn)”并不陌生，它的保障范圍似乎從跌打損傷一直到貓爪狗咬，而且似乎只要花較低的費(fèi)用就能獲得一個(gè)較高的保障。因此，意外險(xiǎn)已經(jīng)成為大家時(shí)常購(gòu)買的一個(gè)險(xiǎn)種，但也會(huì)聽到一些朋友說(shuō)，意外險(xiǎn)好“險(xiǎn)”，好多“意外”都不賠。今天，本站就將帶大家看看“意外險(xiǎn)”的那些坑。
兩種意外險(xiǎn)
案例1
X女士在購(gòu)物時(shí)，一不小心踩在了香蕉皮上，重重地摔了一跤，致使她的腿部骨折，只好住院接受治療。
住院后，X女士突然想起曾購(gòu)買過(guò)意外險(xiǎn)，雖然腿部骨折，但想到這次住院的醫(yī)療費(fèi)有著落了，心里也好受了些。隨后，她便向保險(xiǎn)公司報(bào)了案，準(zhǔn)備在出院后進(jìn)行理賠申請(qǐng)。但讓X女士意外的是，保險(xiǎn)公司給她的答復(fù)是，她的這種意外傷害，不在保險(xiǎn)公司的理賠范圍內(nèi)。
意外險(xiǎn)分兩種，一種為意外傷害險(xiǎn)，另一種為意外醫(yī)療險(xiǎn)。這兩種險(xiǎn)，雖同為意外險(xiǎn)，但在對(duì)意外事故引起的傷害進(jìn)行賠付時(shí)差別很大。
意外傷害險(xiǎn)主要是負(fù)責(zé)“人”的，賠付造成傷殘或身故的大意外，和治療費(fèi)用無(wú)關(guān)，屬于給付型險(xiǎn)種。投保人因意外造成身體傷害時(shí)，保險(xiǎn)公司將予以賠付，且該傷殘或身故需符合相應(yīng)的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，通常僅在燒傷、殘疾、死亡等條件下，受益人一次性拿到約定的保險(xiǎn)金。
意外醫(yī)療險(xiǎn)，是管“醫(yī)”的，保障范圍通常含有因意外事故產(chǎn)生的門診、急診醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)的報(bào)銷等。對(duì)于被保險(xiǎn)人因意外原因受到了身體傷害，并由此產(chǎn)生醫(yī)藥費(fèi)用，按照合同約定給予報(bào)銷。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還可多次理賠，全年累計(jì)賠付保險(xiǎn)金不超過(guò)投保保額。如果被保險(xiǎn)人通過(guò)醫(yī)保等其他渠道獲得部分補(bǔ)償，保險(xiǎn)公司將承擔(dān)剩余的費(fèi)用。
意外醫(yī)療險(xiǎn)一般不單獨(dú)承保，而是作為意外傷害保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)種，對(duì)意外引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)給付，大家選購(gòu)時(shí)注意看好門診和住院的報(bào)銷額度。門診報(bào)銷部分可覆蓋普通醫(yī)療險(xiǎn)無(wú)門診保障責(zé)任的盲區(qū)。
案例1中，因X女士購(gòu)買的是意外傷害險(xiǎn)，故保險(xiǎn)公司不予理賠也就在情理之中了。假如她購(gòu)買的是“意外醫(yī)療險(xiǎn)”，這次摔傷就能夠得到賠付。所以大家一定要確定自己購(gòu)買的是哪種意外險(xiǎn)。
意外險(xiǎn)的?意外?不一般
通常，在保險(xiǎn)合同條款里，意外傷害是指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事實(shí)，與大家理解的“意外傷害”有一定的出入。因此，只有符合保險(xiǎn)條款約定的外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的四要素才構(gòu)成意外險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害，缺少任何一個(gè)要素，保險(xiǎn)公司將不予賠付。了解了意外險(xiǎn)的四要素，相信下面的示例大家就可以判斷意外險(xiǎn)能否理賠了。
案例2
身患心梗的X大爺在雨天出門，由于路滑，不慎摔倒導(dǎo)致骨折住院，期間原有心梗發(fā)作最終死亡。請(qǐng)問(wèn)此案中的身故屬于意外險(xiǎn)的賠付范圍嗎?
答：“no”，不滿足?非疾病?要素。如果滑倒造成腦外傷，導(dǎo)致身故，當(dāng)然可以獲賠。可此案中的滑倒并不是導(dǎo)致身故的直接原因，所以無(wú)法獲賠。保險(xiǎn)賠付講究?近因原則?，當(dāng)出現(xiàn)多個(gè)原因?qū)е滤劳鰰r(shí)，往往以導(dǎo)致?lián)p失最直接、最有效、起決定性作用的原因作為賠付依據(jù)。一般像?過(guò)勞猝死?、?手術(shù)意外?、?高原反應(yīng)?、?中暑身亡?，因其大都由疾病引起，所以不屬于意外事故。
案例3
由于長(zhǎng)期在有毒氣體的車間工作，X先生逐漸患上了職業(yè)病，請(qǐng)問(wèn)屬于意外險(xiǎn)的賠付范圍嗎?
答：“no”，?長(zhǎng)期?不滿足?突發(fā)的?要素。突發(fā)的是指意外傷害的直接原因是突然出現(xiàn)的，而不是早已存在的。這一點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是在事故的原因和傷害的結(jié)果之間有著直接的因果關(guān)系，而不是經(jīng)年累月形成的。如果吸入劇毒氣體立即使身體遭受損傷，則屬于意外事故，可以獲得賠償。
案例4
在公交車要啟動(dòng)時(shí)，X乘客不顧售票員的一再勸說(shuō)而強(qiáng)行扒車，以致墜地造成重傷，請(qǐng)問(wèn)屬于意外險(xiǎn)的賠付范圍嗎?
答：“no”，不滿足?非本意?要素。非本意是指偶然的、不能預(yù)見、不能預(yù)料的事故。一般有三種形態(tài)，①事故的發(fā)生為偶然的；②發(fā)生的結(jié)果為偶然的；③原因與結(jié)果均為偶然的。扒車的結(jié)果是可預(yù)料并能事先預(yù)防的，屬于擾亂社會(huì)公共秩序的行為，不屬于意外傷害。
案例5
X先生吃完小龍蝦回家后，半夜渾身酸疼，四肢乏力，經(jīng)診斷為食物中毒引起的急性骨骼肌溶解癥。請(qǐng)問(wèn)屬于意外險(xiǎn)的賠付范圍嗎?
答：“no”，
一般情況下，3人或3人以上集體發(fā)生食物中毒癥狀者，可視為意外事故，而單獨(dú)個(gè)人的食物中毒則會(huì)被視為個(gè)案，保險(xiǎn)公司不會(huì)理賠。
免責(zé)條款需注意
同其他險(xiǎn)種一樣，意外險(xiǎn)也包含有免責(zé)責(zé)任，購(gòu)買時(shí)需要根據(jù)自身情況進(jìn)行挑選，買錯(cuò)了同樣是不賠的。
案例6
X先生參團(tuán)到某地野外露營(yíng)攀巖探險(xiǎn)，攀巖時(shí)突然摔落身亡。此后，X先生的家屬索賠遭拒。
拒賠原因：意外傷害條款中，一般都明確規(guī)定，?從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)造成被保險(xiǎn)人死亡、殘疾、支出醫(yī)療費(fèi)用或者發(fā)生死亡處理及遺體遣返費(fèi)用的，保險(xiǎn)公司不予賠償?。X先生購(gòu)買的這份保險(xiǎn)，攀巖活動(dòng)所造成的人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失屬于免責(zé)范圍，所以不予理賠。
當(dāng)然，市場(chǎng)上有專門的險(xiǎn)種適合各類競(jìng)技比賽從業(yè)者，或一些高危運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的愛好者，但此類產(chǎn)品不但對(duì)投保人有嚴(yán)格限制，而且費(fèi)用相比于標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)也會(huì)有一定的提高。
案例7
X女士在6月購(gòu)買了意外險(xiǎn)產(chǎn)品。當(dāng)年12月底X女士意外摔倒（當(dāng)時(shí)懷孕4個(gè)多月），身上出現(xiàn)多處明顯的傷痕，經(jīng)醫(yī)生檢查后，安排住院觀察和治療，后成功保胎。出院后，X女士申請(qǐng)理賠遭到保險(xiǎn)公司拒賠。
拒賠原因：若被保險(xiǎn)人處在妊娠階段，這時(shí)的意外風(fēng)險(xiǎn)概率肯定會(huì)增加，所以，多數(shù)保險(xiǎn)公司的意外險(xiǎn)產(chǎn)品都會(huì)把?被保險(xiǎn)人妊娠、流產(chǎn)、分娩?列為免責(zé)條款。因X女士懷孕，此期間內(nèi)造成的意外也屬于保險(xiǎn)公司免責(zé)條款范圍內(nèi)，所以不予理賠。
如果被保險(xiǎn)人處在妊娠期，想要在此期間讓自己得到全面的意外保障，那么可以選擇母嬰綜合保險(xiǎn)。
保額設(shè)置要合理
被保險(xiǎn)人因意外事故導(dǎo)致的傷殘，根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》中的八類十個(gè)等級(jí)（281項(xiàng)）按照比例賠付（賠付比例10%-100%）。
單看傷殘等級(jí)不夠形象具體，通過(guò)例子大家可能感受的更真切，也可根據(jù)賠付比例和自身經(jīng)濟(jì)情況，對(duì)需要的保障額度有個(gè)大體的判斷。
雙手食指缺失，其他指頭健全，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)屬于9級(jí)傷殘，按保額的20%賠付。
一只手除拇指外，其余四指缺失，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)屬于9級(jí)傷殘，按保額的20%賠付。
根據(jù)最新規(guī)定：不滿10 周歲的未成年人，死亡保險(xiǎn)金限額為20萬(wàn)元，已滿10
周歲但未滿18周歲的未成年人死亡保險(xiǎn)金限額為50萬(wàn)元。但航空意外身故和重大自然災(zāi)害意外身故的死亡保險(xiǎn)金額不計(jì)算在死亡保障限額中。因此，為孩子選購(gòu)意外險(xiǎn)時(shí)，需注意保額不要超限。
綜上所述，大家可以看到意外險(xiǎn)有自己的保障范圍和作用，當(dāng)然也有觸及不到的風(fēng)險(xiǎn)盲區(qū)，大家不可想當(dāng)然地去定義產(chǎn)品理賠的范圍。因此作為消費(fèi)者，我們應(yīng)當(dāng)小心謹(jǐn)慎，在購(gòu)買時(shí)繞開那些“坑”，購(gòu)買最合適的產(chǎn)品。