濟(jì)南職工醫(yī)保門規(guī)下月執(zhí)行

發(fā)布時(shí)間：2025-08-18 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

　　近日，記者從濟(jì)南市人社局獲悉，濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種制度調(diào)整完畢，4月1日起正式實(shí)施。為讓廣大市民詳細(xì)了解政策調(diào)整細(xì)則，本報(bào)記者專訪濟(jì)南市社會保險(xiǎn)事業(yè)局相關(guān)負(fù)責(zé)人，為您進(jìn)行詳細(xì)解讀。

　　解讀1：門規(guī)病種按治療特點(diǎn)分四類

　　據(jù)了解，自2002年濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)以來，門規(guī)病種由最初的5種，先后經(jīng)過4次調(diào)整，擴(kuò)大到目前的35種54個(gè)疾病。在這些病種中，涉及重大疾病、特殊疾病、慢性疾病、常見疾病等，在治療方式、治療費(fèi)用上差別很大。

　　為此，濟(jì)南市人社局根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“?；?、保大病”的原則，在綜合考慮各種疾病病情輕重、醫(yī)療費(fèi)用高低、患者家庭負(fù)擔(dān)等因素的基礎(chǔ)上，將門規(guī)病種分為4類。其中，尿毒癥患者的透析治療等4種病為Ⅰ類病種；結(jié)核病等8種病為Ⅱ類病種；糖尿病等11種病為Ⅲ類病種；慢性支氣管炎等11種病為Ⅳ類病種。今后，市人社局將針對各類病種特點(diǎn)出臺相應(yīng)的管理辦法，區(qū)別對待，促進(jìn)醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)合理配置。

　　解讀2：Ⅰ類4種大病取消起付線

　　據(jù)介紹，門診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)參保人只負(fù)擔(dān)一次，標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度職工平均工資的6%。根據(jù)2011年濟(jì)南市社平工資35436元計(jì)算，門規(guī)病種起付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為2126元。調(diào)整前濟(jì)南市門規(guī)病種定點(diǎn)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的是2005年確定的標(biāo)準(zhǔn)400元，遠(yuǎn)低于起付標(biāo)準(zhǔn)。而隨著參保人收入的增長和藥品價(jià)格的提高，當(dāng)年的標(biāo)準(zhǔn)已無法起到引導(dǎo)患者合理就醫(yī)的作用。

　　按規(guī)定，此次門規(guī)病種政策調(diào)整后，將取消Ⅰ類病種起付標(biāo)準(zhǔn)。濟(jì)南市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，Ⅰ類病種主要包括惡性腫瘤的治療、尿毒癥患者的透析治療、器官移植患者的抗排異治療、精神病4種大病。“這4個(gè)病種花費(fèi)較高，患者治療負(fù)擔(dān)較重，所以這次取消了起付線，這意味著在高級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，會減輕患者治療負(fù)擔(dān)。”濟(jì)南市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人對記者說。

　　解讀3：Ⅱ-Ⅳ類病種按醫(yī)院級別定標(biāo)準(zhǔn)

　　濟(jì)南市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，現(xiàn)在高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是省三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患，影響到了重病患者的治療，在某些醫(yī)院，有的患者自上午8點(diǎn)去醫(yī)院，到中午12點(diǎn)才看完病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，2012年參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用低于3000元的占52。5%。大部分患者病情穩(wěn)定，治療規(guī)律，低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)完全可滿足其醫(yī)療需求。

　　記者了解到，駐濟(jì)?。ú浚偃夅t(yī)院主要包括省立醫(yī)院、齊魯醫(yī)院等8個(gè)；其他三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括武警醫(yī)院、濟(jì)南市中心醫(yī)院等14個(gè)；二級和一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括市立五院、市立二院等54個(gè)；門規(guī)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要包括歷下區(qū)燕山辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等123個(gè)。

　　解讀4：門規(guī)定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院不設(shè)起付線

　　記者了解到，自2008醫(yī)療年度起，濟(jì)南市門規(guī)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行免起付標(biāo)準(zhǔn)、降低個(gè)人負(fù)擔(dān)比例等優(yōu)惠措施后，相當(dāng)部分的門規(guī)病種患者轉(zhuǎn)往社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，節(jié)約了大量醫(yī)療費(fèi)用，也減輕了患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至目前，門規(guī)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參保人7。02萬人，占門規(guī)總?cè)藬?shù)的38。6%，其人均醫(yī)療費(fèi)用比三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)低49。4%。實(shí)行該政策5年來，累計(jì)減少患者起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人自付費(fèi)用的支出達(dá)到1。5億元。

　　這次政策調(diào)整，門規(guī)病種定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。另外，同時(shí)選擇多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門規(guī)病種參保人，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)所負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)按就高原則確定。

　　解讀5：門規(guī)病種實(shí)行“單定點(diǎn)”管理

　　按要求，門規(guī)病種繼續(xù)實(shí)行“單定點(diǎn)”管理，即：在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，納入門規(guī)病種管理的參保人員原則上只能選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含門規(guī)病種定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）進(jìn)行診療。

　　同時(shí)，考慮到患有一些特殊病種的患者，可能同時(shí)患有其他門規(guī)病種，此次門規(guī)政策調(diào)整也對其做了規(guī)定。其中，對于患有Ⅱ類病種中的慢性病毒性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、眼科疾病（黃斑裂孔、視神經(jīng)萎縮、青光眼）的門規(guī)病種參保人，可選擇一家定點(diǎn)?？漆t(yī)院診療；患有Ⅰ類病種的門規(guī)病種參保人，可選擇一家定點(diǎn)?？漆t(yī)院或三級綜合性醫(yī)院診療；上述參保人同時(shí)患有其他門規(guī)病種的，可再選擇一家門規(guī)病種定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院診療。一個(gè)醫(yī)療年度，門規(guī)病種參保人選擇的三級綜合性醫(yī)院不得超過一家。

　　另外，濟(jì)南市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，2013醫(yī)療年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種參保人，變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作很快將于近期展開，廣大門規(guī)患者近期可關(guān)注濟(jì)南市社會保險(xiǎn)事業(yè)局網(wǎng)站的有關(guān)通知。