重疾險惡性腫瘤定義各異 原位癌不在賠付范圍內(nèi)

發(fā)布時間：2025-08-18 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

　　案例：2009年5月，某企業(yè)為員工投?！陡郊又丶脖Ｕ蠄F(tuán)體疾病保險》。員工劉某2010年4月因“發(fā)現(xiàn)右乳腫物3個月”住院治療。乳腺M(fèi)R提示右側(cè)乳腺結(jié)節(jié)，右側(cè)腋窩小淋巴結(jié)，穿刺學(xué)診斷為增生的上皮細(xì)胞，不除外癌細(xì)胞，入院診斷“右乳腫物”。

　　入院后進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中冰凍病理報告顯示“乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌，局灶間質(zhì)浸潤”。于是進(jìn)行根治手術(shù)，常規(guī)病理檢查報告提示“乳腺癌，主要為導(dǎo)管原位癌，局灶可見浸潤性導(dǎo)管癌Ⅰ級”。出院診斷“右乳癌T1N0M0Ⅰ期”。出院后，該員工向保險公司提交重大疾病保險理賠申請。

　　劉某投保的是重大疾病保險，根據(jù)相關(guān)條款規(guī)定，重大疾病保險責(zé)任包含惡性腫瘤，但原位癌不在保險責(zé)任范圍內(nèi)。本案處理的關(guān)鍵在于根據(jù)病理檢查結(jié)果判斷腫瘤是否屬于原位癌范疇。

　　保險公司經(jīng)過對比冰凍及常規(guī)病理檢查報告，明確腫瘤分級及分期，查閱資料明確原位癌、浸潤癌定義、特點(diǎn)及鑒別要點(diǎn)，研讀條款明確重大疾病險種賠付標(biāo)準(zhǔn)，對本案進(jìn)行綜合分析，考慮病灶雖主要為導(dǎo)管原位癌，但局灶可見浸潤性導(dǎo)管癌，說明病變已深入發(fā)展，腫瘤已部分突破基底膜發(fā)展為浸潤癌，浸潤癌無論是否發(fā)生癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移均符合重大疾病保險賠付標(biāo)準(zhǔn)，因此給予正常賠付。

　　保險專家解釋，由于在重大疾病保險條款對惡性腫瘤的定義中，原位癌不在保障范圍內(nèi)，而保險公司對腫瘤相關(guān)病理學(xué)知識的理解將直接影響賠付結(jié)論，因此必須正確理解原位癌的概念，正確鑒別原位癌、浸潤癌的不同。（來源：金融投資報）