重大疾病保險(xiǎn)理賠案例分析

發(fā)布時(shí)間：2025-08-18 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

　　2006年6月，王先生為自己購買了一份重大疾病保險(xiǎn)，在支付了兩期保費(fèi)后，因未按時(shí)繳納保費(fèi)導(dǎo)致合同在2008年8月中止。9月，他再次來到保險(xiǎn)公司，并填寫復(fù)效申請書，在背面的健康告知及聲明書上草草地打上幾個(gè)勾，繳了費(fèi)，恢復(fù)了保險(xiǎn)合同效力。

　　沒多久因冠心病、心絞痛住院治療，出院后，他向保險(xiǎn)公司申請理賠?？杀ｋU(xiǎn)公司給出的答復(fù)是“王先生復(fù)效前因患冠心病住院治療，復(fù)效時(shí)未如實(shí)告知我公司，根據(jù)保險(xiǎn)法及保險(xiǎn)條款相關(guān)規(guī)定，本公司不予賠付保險(xiǎn)金，解除保險(xiǎn)合同處理。”

　　原來2008年的7月，王先生曾因冠心病住院治療，考慮到時(shí)間安排等原因而沒采取手術(shù)治療，待病情轉(zhuǎn)好后就出院了，在申請復(fù)效時(shí)，未將此事告訴保險(xiǎn)公司。

　　審理中，王先生表示自己并非故意不告知，是保險(xiǎn)公司在他辦理合同復(fù)效過程中沒有提示他，更沒有主動(dòng)詢問，既然健康狀況如此重要，保險(xiǎn)公司理應(yīng)盡到提示、說明義務(wù)，并應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行了解。因此，他要求保險(xiǎn)公司支付2萬元保險(xiǎn)金，并繼續(xù)履行合同。

　　保險(xiǎn)公司則認(rèn)為，王先生在辦理保單復(fù)效手續(xù)時(shí)，簽了保險(xiǎn)復(fù)效申請書，該申請書聲明欄處特別載明了有關(guān)身體情況的聲明內(nèi)容，王本人也在該聲明欄下方簽字確認(rèn)。說明其已知曉并明了自己有如實(shí)告知的義務(wù)，但他卻隱瞞了自己的病情，因此公司拒絕賠付是合法的。

　　法院審理后認(rèn)為，保險(xiǎn)公司通過要求王先生填寫保險(xiǎn)合同復(fù)效申請書的方式，詢問他的健康狀況并無不當(dāng)。并且保險(xiǎn)公司已經(jīng)通過“客戶說明”對辦理復(fù)效應(yīng)注意的事項(xiàng)和免責(zé)內(nèi)容進(jìn)行了提示和說明，王先生未能將自己的健康狀況告知保險(xiǎn)公司，應(yīng)屬王先生自己因重大過失未履行其如實(shí)告知義務(wù)。

　　由于2008年7月王在醫(yī)院治療冠心病，足以影響保險(xiǎn)公司決定是否同意涉訴附加險(xiǎn)保險(xiǎn)合同復(fù)效，或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率，因此保險(xiǎn)公司有權(quán)解除已復(fù)效的涉訴附加險(xiǎn)保險(xiǎn)合同，并對此前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。