保險故事實(shí)例分析

發(fā)布時間：2025-08-18 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

　　案情原委

　　2004年4月28日，投保人王某以自己為被保險人投保了一份H保險公司的重大疾病保險，保險金額為20000元，受益人為其兒子王某某，合同生效日為2004年5月1日。

　　2015年5月5日，被保險人被首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院診斷為主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全并伴有升主動脈擴(kuò)張，后在安貞醫(yī)院進(jìn)行了主動脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)。出院后被保險人向H保險公司申請重大疾病保險金理賠，H保險公司以被保險人進(jìn)行的主動脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)非開胸手術(shù)為由拒付重大疾病保險金。被保險人不服拒賠決定，向河北省保險行業(yè)協(xié)會消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)中心投訴。

　　消保中心接到投訴后，積極聯(lián)系H保險公司，H保險公司認(rèn)為王某進(jìn)行的主動脈瓣機(jī)械瓣膜置換手術(shù)，未實(shí)施開胸故該疾病不在重大疾病保險保障范圍內(nèi)。消保中心人民調(diào)解員走訪其他會員公司，征詢法院等司法機(jī)關(guān)意見，形成了調(diào)解方案，綜合認(rèn)定，王某所投保險為重大疾病保險，而不是重大疾病治療方式保險，以被保險人投保時的手術(shù)方式來界定被保險人是否在重大疾病保險保障范圍內(nèi)，不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展的客觀規(guī)律。因此，當(dāng)保險合同當(dāng)事人就合同內(nèi)容的解釋發(fā)生爭議時，應(yīng)以被保險人對于合同締約目的的合理期待為出發(fā)點(diǎn)對保險合同進(jìn)行解釋。H保險公司以合同約定手術(shù)方式來判斷是否為重大疾病有失公平，H保險公司認(rèn)可消保中心的調(diào)解方案和理賠思路，認(rèn)為隨著醫(yī)療水平的提高，保險條款亦應(yīng)符合現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展的規(guī)律和治療方式，遂與保險消費(fèi)者達(dá)成了調(diào)解協(xié)議，并在短期內(nèi)積極理賠，補(bǔ)償消費(fèi)者在此次手術(shù)中的重大損失。

　　評析

　　保險消費(fèi)者認(rèn)為保險公司僅以手術(shù)方案是否經(jīng)過開胸或者開腹來決定該疾病是否為重大疾病不符合消費(fèi)者投保目的。該病如果開胸手術(shù)風(fēng)險大，消費(fèi)者選擇保守治療，也不影響該疾病被定性為重大疾病?；蛘唠S著醫(yī)學(xué)技術(shù)手段的發(fā)展，一些疾病確診及治療的技術(shù)變革，以手術(shù)方案、治療方式來認(rèn)定是否屬于重大疾病，更加容易發(fā)生爭議。為避免“重大疾病”定義解釋方面的***，大多數(shù)保險公司在條款設(shè)計時均采用中國保險行業(yè)協(xié)會統(tǒng)一制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》。該規(guī)范將重大疾病分為三大類：靠前類達(dá)到疾病診斷即為“重大疾病”，如癌癥；第二類除了要符合靠前類標(biāo)準(zhǔn)外，還需要達(dá)到一定的條件和標(biāo)準(zhǔn)，如紅斑狼瘡等；第三類是特定的治療方式和手段，如冠狀動脈手術(shù)等。公司理賠實(shí)務(wù)和司法實(shí)踐過程中，靠前類重大疾病的認(rèn)定爭議較少，第二類和第三類重大疾病的認(rèn)定，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，爭議在逐年增多。

　　保險合同作為合同中的一種，合同法中的法律通用原則可以適用，比如合理期待原則在此次調(diào)解案件中的適用。合理期待原則逐漸為美國各州法院所接受。保險合同的理賠應(yīng)以被保險人的合理期待為導(dǎo)向，而不能以合同條款強(qiáng)加被保險人的非合同義務(wù)。

　　保險公司未來可設(shè)計針對不同人群的《重大疾病保險合同》，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展方向、醫(yī)療方式提升和治療方法的進(jìn)步，細(xì)化關(guān)于重大疾病的內(nèi)容，優(yōu)化現(xiàn)有的保險疾病條款，并做好相關(guān)的條款解釋說明義務(wù)，避免不必要的***，提高公司的風(fēng)險控制水平，更好地服務(wù)于廣大保險消費(fèi)者。