重大疾病險的理賠案例

發(fā)布時間：2025-08-18 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

　　重大疾病險理賠案例

　　近日，蚌埠市中級法院判決：某保險公司給付被保險人沈潔保險金2萬元。至此，歷時3年多，歷經(jīng)一審、二審和檢察機關抗訴引起再審的一起保險合同***案件終于塵埃落定。這筆保險金對沈潔的家庭無疑是雪中送炭，也表現(xiàn)出了民行檢察執(zhí)法為民，依法保護弱勢群體的法治理念，彰顯出剛性法律的人性光輝。

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　　2002年6月1日，沈潔母親吳雪向蚌埠市某保險公司投保重大疾病險(保額為2萬元)，被保險人為沈潔。投保人吳雪按期交納了保費。2005年4月30日，沈潔因患焦慮型精神疾病住院接受治療，同年9月9日痊愈出院。沈潔以患重大疾病為由，要求該保險公司按合同規(guī)定，賠付其2萬元保險金。保險公司認為，沈潔所患疾病不屬合同約定的重大疾病范圍，故拒絕賠付。

　　2006年5月7日，沈潔為此提起民事訴訟。一審法院認真審查了保險合同第21條，該條列舉了11種疾病為重大疾病，但精神疾病不在此列。一審法院認為沈潔所患疾病不屬合同約定的重大疾病范圍，原告沈潔要求賠付的理由不足，判決駁回訴訟請求。沈潔不服一審判決，提起上訴。二審法院審理認為，沈潔的病情不屬于保險合同第21條規(guī)定的范圍，一審判決事實清楚，適用法律正確，駁回原告沈潔的上訴，維持原判。沈潔再次敗訴。

　　隨后，原告沈潔一方向檢察機關申訴。根據(jù)《保險法》第17條規(guī)定：“訂立合同時，保險公司應當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容。”因此，保險公司在訂立合同時有義務向吳雪逐條說明合同的具體內(nèi)容。原告方認為，保險公司從未向其說明條款內(nèi)容，當時保險業(yè)務員僅向她收取了保險費。檢察機關據(jù)此向法院抗訴。

　　法院對此案進行了再審。保險公司為了證明自己已履行說明義務，在原審庭審中提供了有投保人簽名的寫有“本人對投保須知及所投險種的條款，尤其是保險公司責任免除條款均已了解并同意遵守”的《人壽保險投保書》。再審時，保險公司并沒有提供出其他證據(jù)證明自己已向投保人吳雪盡說明告知義務，仍據(jù)此投保書強調(diào)已盡了告知義務。然而，這份投保書在沈潔與保險公司之前的另一場訴訟判決書中已被確定為“不予采信”的證據(jù)。根據(jù)最高法院《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第9條規(guī)定，已為法院發(fā)生法律效力的裁判所確認的事實，當事人無需舉證證明。法院最終采納了檢察機關的意見，認定保險公司對保險合同條款內(nèi)容未盡說明義務，應當承擔相應的保險責任，判決保險公司支付2萬元保險金。