醫(yī)保大病統(tǒng)籌是什么

發(fā)布時(shí)間：2025-08-18 | 來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

　　【摘要】醫(yī)保大病統(tǒng)籌是指規(guī)定一個(gè)起付線，從幾百元到幾千元不等，完全根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療待遇水平而定，起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)，超過(guò)起付線以上的部分由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按比例支付。它區(qū)別于基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　大病統(tǒng)籌是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的一種模式，由于條件所限，目前只能做到市級(jí)統(tǒng)籌，各地對(duì)此項(xiàng)制度有不同的做法，例如北京的大病統(tǒng)籌，上海的住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌，但其制定都是遵循“小病分流，大病統(tǒng)籌”的原則。

　　而基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。對(duì)這一概念的理解要把握三點(diǎn)：

　　一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施必須是由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，非社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施；

　　二是必須是提供給參保人員的才有可能是基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施，提供給非參保人的不可能是基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施；

　　三是基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施必須是診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中必需的生活服務(wù)設(shè)施，其他一些非必需的如娛樂(lè)設(shè)施等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施。

　　根據(jù)國(guó)家關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的原則，按照北京市有關(guān)規(guī)定，我公司為員工統(tǒng)一參加了大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌），保證本企業(yè)職工和退休人員患大病時(shí)得到基本醫(yī)療，均衡企業(yè)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　大病統(tǒng)籌的原則是：互助互濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)；保證基本醫(yī)療，克服浪費(fèi)；國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人三者合理負(fù)擔(dān)。

　　大病統(tǒng)籌的具體相關(guān)事宜簡(jiǎn)介如下：

　　一、統(tǒng)籌實(shí)行基金制度。

　　區(qū)、縣建立統(tǒng)籌基金，全市建立統(tǒng)籌調(diào)劑基金。按“以支定收，略有結(jié)余，留有部份儲(chǔ)備”的原則籌集，專項(xiàng)用于大病醫(yī)療費(fèi)用的支出。

　　二、統(tǒng)籌范圍：

　　職工和退休人員患病、非因工負(fù)傷一次性住院的醫(yī)療費(fèi)用或者30日內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)2000元的，屬于統(tǒng)籌范圍。

　　但有下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于統(tǒng)籌范圍：

　　1、未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的（緊急搶救除外）；

　　2、患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的；

　　3、因交通事故造成傷害的；

　　4、因本人違法造成傷害的；

　　5、因責(zé)任事故引起食物中毒的；

　　6、因自***導(dǎo)致治療的（精神病發(fā)作除外）；

　　7、因醫(yī)療事故造成傷害的；

　　8、按國(guó)家和本市規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理的。

　　三、統(tǒng)籌基金的繳納：

　　繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用列支：

　　1、企業(yè)以上年度全市職工月平均工資的6%，按企業(yè)在職職工人數(shù)按月繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)。

　　2、外商投資企業(yè)以上年度全市職工月平均工資的2。5%按企業(yè)中方在職職工人數(shù)按月繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)。

　　3、職工和退休人員個(gè)人以上年度全市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)，由企業(yè)從職工工資和退休人員工資中代扣代繳。

　　注：以上員工個(gè)人應(yīng)繳納部份現(xiàn)在是由公司為參加統(tǒng)籌的員工負(fù)擔(dān)，作為公司為員工額外增加的福利，且未從工資中扣除。

　　四、醫(yī)療管理：

　　大病醫(yī)療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院制度。職工和退休人員患病憑《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》到定點(diǎn)醫(yī)院就診。確需轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)當(dāng)履行轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。

　　職工和退休人員患病確需做特種檢查、特種治療或者使用貴重藥品的，應(yīng)當(dāng)履行有關(guān)審批手續(xù)，并由職工和退休人員個(gè)人承擔(dān)部分費(fèi)用。

　　五、基金支付：

　　統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用，采取分檔計(jì)算，累加支付的辦法。醫(yī)療費(fèi)用支付金額2000元以上的部分，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　1、2000元以上5000元以下的部分支付90%；

　　2、5000元以上10000元以下的部分支付85%；

　　3、10000元以上30000元以下的部分支付80%；

　　4、30000元以上50000元以下的部分支付85%；

　　5、50000元以上的部分支付90%。

　　前款各項(xiàng)所稱“以上”不含本數(shù)，“以下”含本數(shù)。

　　六、大病醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷：

　　企業(yè)填寫《大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌基金撥付審批表》，上報(bào)區(qū)縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)審核撥付。

　　在醫(yī)療費(fèi)用中，由統(tǒng)籌基金支付后的剩余部分，由企業(yè)和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。企業(yè)負(fù)擔(dān)的部分不得低于70%。