工傷保險與意外傷害保險的區(qū)別

發(fā)布時間：2025-08-18 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

　　工傷保險與意外傷害保險的區(qū)別：

　　概念：工傷保險是社會保險制度的重要組成部分。是指國家和社會為在生產(chǎn)、工作中遭受事故傷害和患職業(yè)性疾病的勞動者及親屬提供醫(yī)療救治、生活保障、經(jīng)濟補償、醫(yī)療和職業(yè)康復(fù)等物質(zhì)幫助的一種社會保障制度。

　　意外傷害是指人的身體和生命受到外來和不可抗拒因素的意外傷害后，根據(jù)投保對雙方約定的契約和投保額，從保險公司獲取相應(yīng)的賠償。

　　賠償：這兩個保險不重復(fù)，如果出現(xiàn)事故則意外傷害保險和工傷保險都要進行賠付的，醫(yī)療部分是分攤賠付，工傷保險報銷一部分，剩余部分由意外傷害保險保險。身故殘疾則都要進行賠償?shù)摹?/p>

　　人身意外傷害保險屬于商業(yè)保險，對象主要針對傷者的醫(yī)藥費；工傷保險屬于社會保險，對象是工傷職工的包括醫(yī)藥費在內(nèi)的相關(guān)權(quán)利保障及待遇。兩者不能相互替代，可以同時適用。

　　工傷保險是社會保險的一種，保險力度大，保險范圍廣。而工程意外傷害保險是商業(yè)保險的一種，保險力度和范圍都不及前者。

　　工傷保險、工程意外傷害保險：工傷保險是指企業(yè)必須提供近期工傷保險繳費憑證復(fù)印件，同時交驗原件（工傷保險請到注冊地社保中心辦理）；工程意外傷害保險是指2004年8月1日以后有新開工工程的企業(yè)需要提供工程意外傷害保險繳費憑證，同時交驗原件。

　　工傷認定

　　第十四條 職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認定為工傷：

　?。ㄒ唬┰诠ぷ鲿r間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

　?。ǘ┕ぷ鲿r間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

　?。ㄈ┰诠ぷ鲿r間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

　?。ㄋ模┗悸殬I(yè)病的；

　?。ㄎ澹┮蚬ね獬銎陂g，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

　?。┰谏舷掳嗤局?，受到機動車事故傷害的；

　?。ㄆ撸┓?、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認定為工傷的其他情形。

　　職工有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：

　　（一）因犯罪或者違反治安管理傷亡的；

　　（二）醉酒導(dǎo)致傷亡的；

　?。ㄈ┳詺埢蛘咦?**的

　　被保險人職工在工作中受傷或突發(fā)疾病死亡，構(gòu)成工傷是無異議的，但投保建設(shè)工程團體人身意外傷害保險附加醫(yī)療保險后，其工傷風(fēng)險依然沒有得到有效轉(zhuǎn)移，這是因為建設(shè)工程意外傷害保險附加醫(yī)療保險與工傷保險存在如下不同：

　　（一）傷殘標(biāo)準(zhǔn)的不同。

　　團體人身意外傷害保險的傷殘給付標(biāo)準(zhǔn)與工傷殘疾的評定標(biāo)準(zhǔn)是不同的，凡是商業(yè)保險能評殘的，工傷保險絕對能評殘；反過來工傷保險的七至十級殘在商業(yè)保險中基本是評不了殘疾等級的，就是說工傷保險的傷殘評定，比商業(yè)保險尺度寬得多，工傷保險的殘疾評定，可以履蓋商業(yè)保險，但商業(yè)保險的殘疾評定，是履蓋不了工傷保險的。

　　（二）醫(yī)療費給付范圍與金額的不同。

　　工傷保險的醫(yī)療費據(jù)實全額支付，沒有金額限制；商業(yè)保險附加的醫(yī)療費有最高限額限制，一般在10000元/人內(nèi)，且有免賠額，并按一定比例給付。

　　（三）工亡待遇的不同。

　　商業(yè)保險意外傷害死亡的賠償金額是投保時確定了的定額，與工傷保險的工亡撫恤標(biāo)準(zhǔn)不同，既不隨工資增長而增加，也不考慮工亡職工的被扶養(yǎng)人年齡狀況和人數(shù)等等。

　　（四）即便同是意外傷害，工傷保險無條件理賠的，商業(yè)保險也不會理賠。

　　如職工在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，依據(jù)《工傷保險條例》要認定為工傷，給予理賠；而商業(yè)保險則會以該傷害行為源自他人的故意行為，是人為因素不是自然原因而不予理賠；再比如職工在上下班途中，受到機動車事故傷害的，要認定為工傷予以理賠，而在商業(yè)保險中，因上下班途中，已超出了意外保險的作業(yè)區(qū)域，商業(yè)保險是不予理賠的。

　　（五）依法認定為工傷或視同工傷要予以理賠而商業(yè)保險不會理賠的幾種情形。

　?、?、患職業(yè)??；

　　②、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡；

　?、邸岆U救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

　?、?、職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

　　工傷保險與商業(yè)保險存在上述不同的原因在于：工傷保險是社會基本保險，側(cè)重保障職工利益而不是商業(yè)利潤。

　　從化解社會矛盾，提高企業(yè)管理效率角度，工傷保險比商業(yè)保險更有優(yōu)勢。

　　首先，工傷職工的主張與工傷保險是一致的，企業(yè)與職工沒有利害沖突，發(fā)生工傷事故，企業(yè)只須申報工傷，企業(yè)與職工不發(fā)生賠償關(guān)系，沒有處理工傷事故并向保險公司索賠的麻煩。

　　其次，企業(yè)不會為商業(yè)保險不能理賠而工傷保險需要理賠而買單，能有效轉(zhuǎn)嫁工傷風(fēng)險。

　　工傷保險不僅比商業(yè)保險具有上述優(yōu)勢，還屬于強制保險，可在建設(shè)工程領(lǐng)域?qū)嵤┎⒉槐M人意，原因在于建設(shè)工程用工的靈活性、流動性和以農(nóng)民工為主體，傳統(tǒng)的工傷保險定員到具體個人并不適應(yīng)和有利于建筑行業(yè)的風(fēng)險防范，從而使商業(yè)險活躍在建設(shè)工程舞臺。

　　有效化解建筑工傷風(fēng)險，既需依靠工傷保險的高保障性，又要兼顧其用工的靈活性和流動性，吸收團體人身意外傷害保險優(yōu)點，完善傳統(tǒng)工傷保險服務(wù)。

　　具體是：由建設(shè)單位在編制工程預(yù)算時，將人工費單列，在辦理施工許可證時按人工費的1%將工傷保險費劃給社保局，并辦理社保登記證，作為申領(lǐng)施工許可證應(yīng)提交的證件之一，開工后，建設(shè)單位代交的該工傷保險費在應(yīng)撥付的工程款中扣減。該投保工程發(fā)生工傷事故，不管職工是總包單位還是分包單位，只要與總承包單位有施工合同關(guān)系，社保經(jīng)辦機構(gòu)均支付工傷保險待遇。這既增加了工傷保險的覆蓋面，也增強了企業(yè)抵御風(fēng)險的能力，同時使企業(yè)從工傷事故中解脫出來，并使工傷職工索賠不再難。

　　目前工傷保險修訂草案擴大了工傷保險范圍，提高了工亡和傷殘撫恤標(biāo)準(zhǔn)，使之與民事賠償標(biāo)準(zhǔn)相協(xié)調(diào)，不因用人單位工傷保險與民事責(zé)任竟合時工傷保險取代民事賠償而損害受害職工利益，但這無疑提高了企業(yè)的工傷風(fēng)險，有效化解和防范是當(dāng)務(wù)之急，建議推行北京市建設(shè)工程工傷保險辦法。

　　一. 工傷概念

　　工傷， 也稱職業(yè)傷害， 是指勞動者在生產(chǎn)、勞動過程中， 因工作、執(zhí)行職務(wù)行為或從事與工作、執(zhí)行職務(wù)相關(guān)的活動， 發(fā)生意外事故而受到的人身傷害， 包括負傷、致殘、死亡或患職業(yè)疾病等。簡言之， 工傷即"因工作原因受到傷害"。工傷保險是勞動法上社會保險制度的重要組成部分。

　　社保的工傷保險是指在工作時間，工作范圍所發(fā)生的工傷事故，每天的工作時間是國家規(guī)定的8個小時，如果在8個小時以外的時間里和法定節(jié)假日發(fā)生的事故均不屬于工傷.意外傷害保險是一天24小時，一年365天均有保障.

　　還有，就醫(yī)的所在醫(yī)院也有區(qū)別：工傷保險的就醫(yī)醫(yī)院一定是社保局規(guī)定的醫(yī)院，還有分市內(nèi)和市外的賠付率也不同.而意外傷害保險只要是公立醫(yī)院，保險公司都會受理.意外傷害保險的理賠程序較工傷保險要簡單，易操作.