人身保險案例分析

發(fā)布時間：2025-08-18 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

　　生活中，總有意想不到的變故發(fā)生，這時，保險就發(fā)揮了救急救難的重要作用?？杀ｋU公司的免責(zé)條款眾多，在不少情況下，被保險人拿不到賠償款。那保險公司的這些免責(zé)理由是否都站得住腳呢？本文精選了一個人身保險案例，希望能對消費者有所幫助。

　　2012年4月，小佳與福建某保險公司簽訂了人身保險合同。合同約定：小佳向該保險公司投保某款終身壽險，被保險人也是小佳，基本保險金額為 10萬元。在保險期間，若小佳因意外傷害身故或因疾病身故，保險公司將按她身故之日的保險金額給付身故保險金；她自保險合同生效之日起兩年內(nèi)自***的，保險公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

　　合同簽訂后，小佳依約交納了保險費。2012年6月11日晚，她被人發(fā)現(xiàn)死于湖北省監(jiān)利縣的某宿舍院內(nèi)。經(jīng)監(jiān)利縣公安局的法醫(yī)學(xué)尸體檢驗，鑒定為“小佳系高處墜落死亡”。就在小佳死亡前一周，她剛被監(jiān)利縣醫(yī)院確診為抑郁癥。小佳死后，她的家屬要求保險公司支付保險金。保險公司的理賠人員到現(xiàn)場勘查后發(fā)現(xiàn)，小佳墜落大樓的天臺、樓層圍欄均只有0.9米高，圍欄未見毀損和塌方，非主動攀爬無法墜落大樓，由此推斷出她不是意外身故。公安機(jī)關(guān)未對此事件立案偵查，可證明小佳非他***身故，再結(jié)合她死前患有抑郁癥，因而推定出她為自***身亡，由此拒賠。

　　無奈之下，小佳的家屬只得將保險公司告上法庭。一審法院經(jīng)審理認(rèn)為，小佳的家屬沒有證據(jù)表明小佳“高墜死亡”為意外傷害導(dǎo)致的死亡結(jié)果，因而她的死亡不屬于本案保險理賠范圍，遂駁回小佳的家屬的訴請。小佳的家屬不服，提起上訴。

　　福州市中院經(jīng)終審審理認(rèn)為，本案訴爭的人身保險合同，系以被保險人意外傷害身故或疾病身故作為給付保險金條件的合同。對于此類合同，我國《保險法》規(guī)定，“以被保險人死亡為給付保險金條件的合同，自合同成立或者合同效力恢復(fù)之日起二年內(nèi)，被保險人自***的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但被保險人自***時為無民事行為能力人的除外”，其立法目的在于防止被保險人以自***為手段不恰當(dāng)獲得保險金的道德危險，倡導(dǎo)尊重生命的倫理價值觀。本案中，被保險人小佳是否“自***”身故，系保險公司能否免除保險賠償責(zé)任的判斷依據(jù)。

　　保險公司認(rèn)為小佳系自***身故，應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任。保險公司據(jù)以證明小佳為自***身故的證據(jù)主要有她生前患抑郁癥的有關(guān)就診材料、監(jiān)利縣公安局的法醫(yī)鑒定書、對相關(guān)人員的詢問筆錄等，但上述證據(jù)并不能必然得出小佳系自***身故的結(jié)論。并且，根據(jù)《保險法》以及涉案保險條款的相關(guān)規(guī)定，行為人“自***”時應(yīng)具有民事行為能力，但小佳生前被確診為患有抑郁癥，而抑郁癥患者對自身行為的認(rèn)識與自控能力均較弱，與正常人的精神狀態(tài)存在明顯不同。因此，現(xiàn)有證據(jù)并不能證明小佳系自行結(jié)束生命，也無法證明其當(dāng)時的精神處于正常狀態(tài)。

　　小佳墜樓身故，具有突發(fā)性和非預(yù)見性，在無證據(jù)證明其系“自***”的情況下，應(yīng)認(rèn)定其屬意外身故，保險公司應(yīng)當(dāng)依照保險合同的約定向保險受益人承擔(dān)保險賠償責(zé)任。據(jù)此，該院改判保險公司向小佳的家屬支付保險賠償金10萬元。

　　通過上文這個人身保險案例，我們知道，在發(fā)生理賠***的時候，不能全按照保險公司的說法，要適當(dāng)?shù)膿?jù)理力爭，維護(hù)自己的合法權(quán)益，比如積極和保險公司溝通或選擇訴訟。需要提醒的是，消費者在購買保險的時候，一定要看清楚條款。