什么是統籌基金(什么是統籌基金通俗理解)

發(fā)布時間：2025-08-18 | 來源：互聯網轉載和整理

繳納企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的人員，不管是在職人員，還是退休人員，其醫(yī)療保險費用都存在個人賬戶和醫(yī)療基金賬戶之分，兩個賬戶的是獨立管理，互不擠占。到醫(yī)院看病時，如果個人賬戶使用完了，屬于個人自費的支付的費用，只能使用現金來支付。

個人賬戶的返還除了返還比例以外，更重要的是還要看返還的基數，返還比例是按照參保人的年齡結構，結合統籌區(qū)的規(guī)定來執(zhí)行的，最低的返還比例也會超過2%,最高的可以達到4%左右，返還的基數基本上按照個人的繳費基數來返還的，退休人員是按照本人的養(yǎng)老金或是上年度職工月平均工資來返還的。只有重慶市的退休人員返還的基數是按照2018年的城鎮(zhèn)非私營單位職工平均工資的60%作為返還基數，這也是比較特別一種返還方式。

如果是在門診共濟保障機制已經建立和實施的地方，普通門診的費用，可以按照最低50%的比例，由醫(yī)?；饋碇Ц?，余下的50%由個人賬戶來支付，個人賬戶余額使用完了就只能用現金來支付。

比如，按照四川省關于《建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》的規(guī)定，調整職工醫(yī)保統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保障，將參保人員在定點醫(yī)療醫(yī)院、符合條件的定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內普通門診費用、購藥費用納入職工醫(yī)保統籌基金支付范圍。

其保障的方式是，在一個自然年度內，在職職工起付線 為200 元、退休人員 為150 元，起付標準以上的門診費用，支付比例為三級定點醫(yī)院和定點零售藥店 50% 、二級及以下定點醫(yī)院60% ；退休人員在上述相應支付比例基礎上提高 5% 至 10% 。年度支付限額由各統籌地區(qū)依據基金運行情況確定，退休人員年度支付限額可適當增加。

四川的方案是從2022年1月1日開始執(zhí)行，但要求各個統籌區(qū)的實施細則，要在2022年10月之前出臺，在2023年的1月開始執(zhí)行。也就是說，在門診共濟保障機制建立并實施的地方，在門診看病或是到藥店買藥，今后都可以至少報銷50%左右的藥費。

個人賬戶除了在門診使用外，生病住院時個人賬戶還可以用來支付門檻費，也就是起付標準，支付醫(yī)療統籌基本報銷后需要個人自費的費用，最高支付限額以上的費用等。但是個人賬戶余額使用完了的，只能用現金來支付。

綜上所述，個人賬戶余額在門診看病或是買藥時，使用完了的只能用現金來支付；因病住院或是特殊門診看病時，需要個人自費的費用，如果個人賬戶余額使用完了的也只能用現金來支付；門診共濟保障機制制度建立和實施的地方，屬于個人支付部分，個人賬戶余額使用完了的，也只能使用現金來支付。