什么是社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)？結(jié)算程序有哪些？

發(fā)布時(shí)間：2025-08-17 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

政策上講，社會醫(yī)療保險(xiǎn)就是我們國家通過立法強(qiáng)制實(shí)施，來由公司和員工按一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)的保險(xiǎn)形式，從而設(shè)立社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支付公司員工醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療保險(xiǎn)的制度。

在正常情況下，當(dāng)社會勞動者患病時(shí)，社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)政策應(yīng)當(dāng)對其所需的醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助或者補(bǔ)償，幫助勞動者盡快恢復(fù)健康和勞動能力，并盡快投入社會再生產(chǎn)過程。

特殊病種

每月10日前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將上月費(fèi)用明細(xì)表、住院明細(xì)表及出院病人相關(guān)資料報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)審核后作為月度預(yù)算和年終決算的依據(jù)。上個(gè)月，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)撥出了住院和門診治療特殊疾病的總費(fèi)用。特殊疾病被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)?shù)絼趧颖Ｕ喜块T指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買藥品。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)直接記錄，并立即結(jié)算。

急診結(jié)算

城市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急搶救住院的，醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人或者單位優(yōu)先支付。緊急救援結(jié)束后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)憑緊急醫(yī)療記錄、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單、**、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表等，按照規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。

異地人員

1.所在單位應(yīng)當(dāng)指定1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

2.指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在居住地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由其本人或者所在單位預(yù)支。治療后，被保險(xiǎn)人的醫(yī)療證明、醫(yī)療記錄、有效費(fèi)用單、復(fù)合處方和住院費(fèi)用清單，應(yīng)當(dāng)于規(guī)定日期結(jié)清社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

1.參保人員因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制或特殊疾病轉(zhuǎn)院診治的，需填寫轉(zhuǎn)診審批表。轉(zhuǎn)介原因由醫(yī)生提出，由科室主任提出轉(zhuǎn)診意見，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審批，由主管部門負(fù)責(zé)人簽署并報(bào)送市醫(yī)療保險(xiǎn)中心審批。

2.轉(zhuǎn)診原則上由市內(nèi)轉(zhuǎn)市外，由省內(nèi)轉(zhuǎn)省外。本市轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)介應(yīng)當(dāng)在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行。市外轉(zhuǎn)診由市三級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出。

3.被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)診后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人或者單位以現(xiàn)金支付。醫(yī)療結(jié)束后，被保險(xiǎn)人或者其代理人應(yīng)當(dāng)持有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診審批表格、病歷證明、處方和有效文件，并對屬于統(tǒng)籌基金范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷。