廈門“智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)”成全國(guó)范本

發(fā)布時(shí)間：2025-08-17 | 來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

研發(fā) ***聯(lián)手社會(huì)資本 推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管觸角前伸

作為醫(yī)改的“四梁八柱”之一，醫(yī)保監(jiān)管始終是繞不開(kāi)的世界性難題，醫(yī)保參保人數(shù)、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、就醫(yī)人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，醫(yī)保違規(guī)行為隱蔽性和發(fā)生率的增加，更是持續(xù)加深著監(jiān)管難度。2015年是我國(guó)“新醫(yī)改”的攻堅(jiān)之年，也是福建省作為全國(guó)四個(gè)國(guó)家級(jí)全面深化綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份的開(kāi)局之年，正基于此，廈門市人社局科學(xué)謀劃，引入***與社會(huì)資本合作的PPP模式，聯(lián)合平安集團(tuán)打出醫(yī)保監(jiān)管“創(chuàng)新拳”。

借助平安集團(tuán)的醫(yī)療風(fēng)控技術(shù)、專業(yè)服務(wù)能力和人才優(yōu)勢(shì)，并結(jié)合廈門市多年醫(yī)療監(jiān)控實(shí)踐情況，經(jīng)過(guò)一輪輪創(chuàng)新研發(fā)，包含事前提醒、事中干預(yù)、事后審核全流程的廈門“智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)”終于誕生。據(jù)市人社局副局長(zhǎng)林權(quán)水介紹，平臺(tái)從2014年4月著手打造至今，在“互聯(lián)網(wǎng)+”思維的推動(dòng)下，已建立起包含醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控、智能分析審核與預(yù)警稽核、實(shí)時(shí)醫(yī)保結(jié)算等創(chuàng)新功能在內(nèi)的多維研判系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)浪費(fèi)、濫用、欺詐醫(yī)?；鹦袨榈暮Y查和監(jiān)控，將監(jiān)管的觸角延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為，推動(dòng)了醫(yī)保監(jiān)管方式由事后稽查向事前預(yù)防、事中控制的轉(zhuǎn)型升級(jí)。

運(yùn)行效果顯示，平臺(tái)不僅提升了***管控醫(yī)療市場(chǎng)的能力，促進(jìn)醫(yī)療監(jiān)管由過(guò)去的“管不好、放不開(kāi)”向“管得好、能放開(kāi)”過(guò)渡，確保醫(yī)?；鸢踩?，提升醫(yī)?；鹄眯?，也為今后全面放開(kāi)社會(huì)辦醫(yī)、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、開(kāi)放醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)及參保人自由選擇就醫(yī)、購(gòu)藥渠道等創(chuàng)造了條件。

解密 建立醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控與智能審核

超量取藥、頻繁住院、超范圍檢查、用藥與性別不符……在“智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)”中，種種醫(yī)保欺詐、浪費(fèi)、濫用等違規(guī)行為通通無(wú)處躲藏、無(wú)計(jì)可施，那么，這一平臺(tái)是如何做到智慧監(jiān)管的呢?

據(jù)了解，市人社局借助平安集團(tuán)自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的醫(yī)學(xué)專業(yè)信息庫(kù)、規(guī)則庫(kù)和基于人工智能的系統(tǒng)對(duì)碼平臺(tái)，建立起一套完整的醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，包括疾病代碼ICD10的標(biāo)準(zhǔn)化推廣、藥品庫(kù)、診療服務(wù)庫(kù)、科室?guī)?、醫(yī)師庫(kù)等，共歸納梳理了36張表1100個(gè)字段。以此“大數(shù)據(jù)”為支撐的“智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)”可對(duì)全費(fèi)用結(jié)構(gòu)、所有單據(jù)進(jìn)行百分百的系統(tǒng)智能審核，識(shí)別出33種欺詐行為、42種浪費(fèi)行為和50種濫用行為。

平臺(tái)也因此突破了傳統(tǒng)的事后審核模式，將就醫(yī)行為、醫(yī)療行為與醫(yī)?？刭M(fèi)前置到行為發(fā)生全流程，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控。此外，平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了對(duì)海量、連續(xù)、集中存儲(chǔ)、格式統(tǒng)一、便于使用的全醫(yī)療數(shù)據(jù)的積累。通過(guò)對(duì)這些一手醫(yī)療數(shù)據(jù)的大數(shù)據(jù)分析和精算管理，將有助于掌握全域、全程的醫(yī)療整體費(fèi)用以及醫(yī)療費(fèi)用組成與運(yùn)行，為深化醫(yī)改提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和重要參考，為精準(zhǔn)醫(yī)療、精細(xì)監(jiān)管提供手段和路徑。

成效 覆蓋全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)療保障水平顯著提升

目前，“智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)”已在廈門市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，全市481家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開(kāi)通，實(shí)時(shí)連接了7206個(gè)醫(yī)生工作站，與99.06%的醫(yī)生工作站實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接，在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為與參保人就醫(yī)行為，抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理過(guò)快增長(zhǎng)，預(yù)防違規(guī)、違法行為等方面發(fā)揮了良好的應(yīng)用效果，有效提升了醫(yī)保費(fèi)用審核的廣度、深度與力度，助力醫(yī)保監(jiān)管難題的破解。

通過(guò)控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，節(jié)約醫(yī)保資金開(kāi)支，提高基金使用效率，保障醫(yī)?；鹗罩胶?，平臺(tái)為進(jìn)一步提高參保人員醫(yī)療保障水平提供了前提和條件。通過(guò)“智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)”參保人服務(wù)方案功能的延伸與拓展，參保人員在就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，可獲得精準(zhǔn)、安全、可靠、高效、便捷的服務(wù)體驗(yàn)，緩解他們“看病難、看病貴”的困境。

同時(shí)，“智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)”構(gòu)建了以醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員等為目標(biāo)管理的綜合評(píng)價(jià)體系，建立以行為和效果為核心，定量分析為依據(jù)的綜合績(jī)效管理數(shù)據(jù)模型，從而為醫(yī)保實(shí)現(xiàn)以服務(wù)和績(jī)效為核心的付費(fèi)改革奠定了良好基礎(chǔ)，推動(dòng)醫(yī)保付費(fèi)方式從當(dāng)前的粗放型管理向精細(xì)型與績(jī)效型管理的縱深發(fā)展，提高醫(yī)保資金使用效益，助力醫(yī)改深化和醫(yī)保管理提升找到新突破。

展望 智能平臺(tái)直擊醫(yī)改難點(diǎn) 助力完善醫(yī)保科學(xué)管理

廈門市人社局副局長(zhǎng)林權(quán)水介紹說(shuō)，廈門有三百多萬(wàn)參保人員、近五百家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，近千家定點(diǎn)藥店，每年兩千多萬(wàn)人次門診量、近三十萬(wàn)住院病人，每天就有八萬(wàn)條單據(jù)、五十余萬(wàn)條項(xiàng)目需審核，點(diǎn)多面廣，而醫(yī)保管理人員只有十幾人，實(shí)在管不過(guò)來(lái)，也難以應(yīng)對(duì)，亟待通過(guò)不斷創(chuàng)新，建設(shè)和完善精準(zhǔn)、高效的醫(yī)保智能平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“管理借助平臺(tái)突圍”。

林權(quán)水認(rèn)為，基于醫(yī)改大視野角度，“智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)”直面我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)痛點(diǎn)，直擊醫(yī)改難點(diǎn)，為深化醫(yī)保制度改革，突圍醫(yī)保困局，找尋到科學(xué)有效的突破口，為未來(lái)深化醫(yī)改，完善醫(yī)?？茖W(xué)管理，必將大有可為、大有作為。

鏈接 全國(guó)96個(gè)地市 復(fù)制廈門經(jīng)驗(yàn)

直擊醫(yī)改難點(diǎn)，深化醫(yī)保制度改革，突圍醫(yī)保困局，“智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)”創(chuàng)新打造智慧醫(yī)保全流程精準(zhǔn)監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用、全方位資金使用績(jī)效綜合評(píng)價(jià)和參保人服務(wù)方案等監(jiān)管、服務(wù)體系，在我國(guó)醫(yī)保監(jiān)管以及金融創(chuàng)新領(lǐng)域樹(shù)立起新標(biāo)桿。平臺(tái)啟用后引起了全國(guó)關(guān)注，至今已有20多個(gè)省、市醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)和專家80余批次、500余人次來(lái)廈考察平臺(tái)的建設(shè)與運(yùn)行情況。

截至2015年12月，全國(guó)共有96個(gè)地市(包含4個(gè)省級(jí)平臺(tái)，60個(gè)市級(jí)平臺(tái))以廈門經(jīng)驗(yàn)為范本，復(fù)制使用了“智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)”。國(guó)家人社部、中國(guó)保監(jiān)會(huì)和各省市同行均對(duì)廈門智慧醫(yī)保建設(shè)經(jīng)驗(yàn)給予高度認(rèn)可。