還在看病難、看病貴？門診醫(yī)療險的相關政策 你知道嗎？
發(fā)布時間：2025-08-17 | 來源：互聯(lián)網轉載和整理
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還在看病難、看病貴嗎？現(xiàn)在隨著相關政策的開放，門診醫(yī)療險也開始漸漸降低了我們看病的成本。它使得區(qū)內的醫(yī)療機構必須改變動輒開大藥方、開新藥的用藥習慣，學會更好地控制成本與提高服務質量。
為開展深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，擴大門診基本醫(yī)療保險參保范圍，保障參保人員基本醫(yī)療需求，確?；踞t(yī)療保險基金合理使用，門診基本醫(yī)療保險制度在正在向社會慢慢鋪開?？床‰y、看病貴問題得以緩解。
參保對象
門診基本醫(yī)療保險參保對象為市行政區(qū)域內的國家機關、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經濟組織、其他經濟組織的在職職工，本市戶籍城鄉(xiāng)居民(不含在職職工，下同)，已參加本市基本醫(yī)療保險的達到國家法定退休年齡非市戶籍人員及各類全日制高等學校和中等職業(yè)學校的非市戶籍學生。
門診規(guī)定病種
重癥肌無力、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病(膿皰型銀屑病、關節(jié)病型銀屑病、紅皮病型銀屑病)、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細胞增多癥、白塞氏病、再生障礙性貧血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化(抗病毒治療)、慢性丙型肝炎(抗病毒治療)、惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療。
我們今天也來了解一下有關門診醫(yī)療險的相關政策
一、充分認識門診統(tǒng)籌的重要意義
普遍開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌是提高醫(yī)療保障水平的重要舉措，有利于拓寬保障功能，減輕群眾門診醫(yī)療費用負擔;是完善醫(yī)療保險管理機制的重要內容，有利于整體調控衛(wèi)生資源，提高保障績效;是落實"?；尽娀鶎?、建機制"要求的重要抓手，有利于支持基層醫(yī)療機構建設，促進基本藥物制度實施，推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制各項改革協(xié)調發(fā)展。開展門診統(tǒng)籌要堅持以下原則:堅持基本保障，重點保障群眾負擔較重的門診多發(fā)病、慢性病，避免變成福利補償;堅持社會共濟，實現(xiàn)基金調劑使用和待遇公平;堅持依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，嚴格控制醫(yī)療服務成本，提高基金使用效率。各地要統(tǒng)一思想，落實責任，加強組織實施，確保完成普遍開展門診統(tǒng)籌的工作任務。要按照《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導意見》的要求，加強管理，創(chuàng)新機制，努力提高門診統(tǒng)籌保障績效。要充分發(fā)揮醫(yī)療保險在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的重要作用，著眼于調結構、建機制，降低醫(yī)療服務成本，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。
二、合理確定保障范圍和支付政策
門診統(tǒng)籌所需資金由居民醫(yī)?；鸾鉀Q。各地要綜合考慮居民醫(yī)療需求、費用水平、衛(wèi)生資源分布等情況，認真測算、合理安排門診和住院資金。2011年新增財政補助資金，在保證提高住院醫(yī)療待遇的基礎上，重點用于開展門診統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌立足保障參保人員基本醫(yī)療需求，主要支付在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，重點保障群眾負擔較重的多發(fā)病、慢性病。困難地區(qū)可以從納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診大病起步逐步拓展門診保障范圍。合理確定門診統(tǒng)籌支付比例、起付標準(額)和最高支付限額。對在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，支付比例原則上不低于50%;累計門診醫(yī)療費較高的部分，可以適當提高支付比例。對于在非基層醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，未經基層醫(yī)療機構轉診的原則上不支付。根據(jù)門診診療和藥品使用特點，探索分別制定診療項目和藥品的支付辦法。針對門診發(fā)生頻率較高的特點，可以采取每次就診定額自付的辦法確定門診統(tǒng)籌起付額。要根據(jù)基金承受能力，綜合考慮當?shù)卮尉T診費用、居民就診次數(shù)、住院率等因素，合理確定門診統(tǒng)籌最高支付限額，并隨著基金承受能力的增強逐步提高。要結合完善就醫(yī)機制，統(tǒng)籌考慮門診、住院支付政策，做好相互之間的銜接，提高基金使用效率。對惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、糖尿病患者胰島素治療、重性精神病人藥物維持治療等特殊治療，以及在門診開展比住院更經濟方便的部分手術，要采取措施鼓勵患者在門診就醫(yī)。各地可以針對這些特殊治療和手術的特點，單獨確定定點醫(yī)療機構(不限于基層醫(yī)療機構)，并參照住院制定相應的管理和支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費用負擔。
三、完善醫(yī)療服務管理措施
根據(jù)門診保障需要，建立健全適合門診特點的醫(yī)療服務管理和考核體系，加強對門診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等的考核，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為。做好與基層醫(yī)療服務體系建設、基本藥物制度、全科醫(yī)生制度等其他改革的銜接，做到相互促進。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄，在定點基層醫(yī)療機構保證《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》甲類藥品(包括基本藥物)的使用。對定點基層醫(yī)療機構醫(yī)保甲類藥品的配備和使用要提出明確要求，并納入定點基層醫(yī)療機構考核體系。對部分患者門診基本醫(yī)療必需的乙類藥品，有條件的地區(qū)可以研究探索制訂基層醫(yī)療機構醫(yī)生處方外購藥品的支付和管理辦法。嚴格執(zhí)行***辦基層醫(yī)療機構基本藥物零差率銷售政策，降低藥品使用成本。將一般診療費全額納入醫(yī)療保險支付范圍，按規(guī)定比例予以支付。建立健全門診統(tǒng)籌診療服務規(guī)范和監(jiān)管措施，加強對定點基層醫(yī)療機構服務行為監(jiān)管，合理控制診療服務數(shù)量和費用，避免分解就診、重復收費等不規(guī)范診療行為的發(fā)生。
四、創(chuàng)新就醫(yī)管理和付費機制
創(chuàng)新門診統(tǒng)籌就醫(yī)管理和付費機制，管理重點逐步由費用控制向成本控制轉變，降低服務成本，提高保障績效。要充分利用基層醫(yī)療機構，引導群眾基層就醫(yī)，促進分級醫(yī)療體系形成。發(fā)揮醫(yī)療保險對衛(wèi)生資源的調控作用，合理使用門診和住院資源，降低住院率，從總體上控制醫(yī)療費用。積極探索基層首診和雙向轉診就醫(yī)管理機制。確定首診基層醫(yī)療機構要綜合考慮醫(yī)療機構服務能力、參保居民意愿、是否與上級醫(yī)院建立協(xié)作關系等因素，一般一年一定，參保人只能選擇一家。積極探索雙向轉診，明確首診、轉診醫(yī)療機構責任，逐步建立風險控制和費用分擔機制。規(guī)范基層醫(yī)療機構上轉病人，促進醫(yī)院下轉病人，推動形成分工合理的就醫(yī)格局。充分發(fā)揮醫(yī)療保險團購優(yōu)勢，通過談判，控制醫(yī)療服務成本，減輕患者費用負擔。各統(tǒng)籌地區(qū)要研究制定門診統(tǒng)籌團購辦法，明確規(guī)則、內容、流程等，在人頭服務、慢病管理、常用藥品、常規(guī)診療項目等方面探索團購工作。在實施總額預算管理的基礎上，探索實行按人頭付費等付費方式，建立風險共擔的機制，促進醫(yī)療機構和醫(yī)生主動控制費用。要根據(jù)不同付費方式的特點，明確監(jiān)管重點，提高醫(yī)療質量，保障參保居民基本醫(yī)療權益。
五、加強經辦管理
加強居民醫(yī)?；痤A算管理，統(tǒng)籌安排門診和住院資金，提高基金使用效率。在統(tǒng)一進行預算管理的基礎上，對門診和住院醫(yī)療費用支出單獨列賬、分開統(tǒng)計。完善門診和住院費用支出監(jiān)測指標體系，建立動態(tài)分析制度。完善門診統(tǒng)籌協(xié)議管理。隨著門診統(tǒng)籌付費機制的完善，充實細化協(xié)議內容，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到定點協(xié)議中，通過協(xié)議強化醫(yī)療服務監(jiān)管。定期公布定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務費用、質量、群眾滿意度等情況，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。加大考核力度，將考核結果與費用結算、獎勵處罰掛鉤。加強信息系統(tǒng)建設。各統(tǒng)籌地區(qū)要加快發(fā)行社會保障卡，盡快將網絡延伸到全部定點基層醫(yī)療機構和街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)(村)服務網點，利用信息化手段強化運行監(jiān)控，方便即時結算。提高醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設部署層級，數(shù)據(jù)至少集中到地市一級。對定點醫(yī)療機構信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的銜接提出明確要求，定點醫(yī)療機構向醫(yī)保機構傳輸就診結算信息，逐步由定時回傳提高到實時回傳，內容應包括個人就診基本信息和各項醫(yī)療服務的匯總及明細信息(含自費項目)。
六、積極穩(wěn)妥開展門診統(tǒng)籌工作
各省(區(qū)、市)人力資源社會保障廳(局)要高度重視門診統(tǒng)籌工作，研究制定具體落實措施和工作方案，加強對各統(tǒng)籌地區(qū)的工作指導和政策協(xié)調。尚未開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的地區(qū)，要抓緊出臺相關政策，盡快啟動實施;已開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的地區(qū)，要根據(jù)本通知要求進一步完善政策、加強管理。門診統(tǒng)籌重點聯(lián)系城市要做好重點專題探索工作，破解重點難點問題，實現(xiàn)體制機制創(chuàng)新。有條件的地區(qū)可以調整職工醫(yī)保個人賬戶使用辦法，探索職工門診保障統(tǒng)籌共濟辦法。門診統(tǒng)籌工作政策性強、涉及面廣，各級人力資源社會保障部門要主動加強與發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、民政等部門的溝通協(xié)調，促進醫(yī)改各項工作協(xié)同推進。各省(區(qū)、市)要充分發(fā)揮重點聯(lián)系城市的作用，及時推廣好的經驗做法，形成上下互動的合力。各地在推進居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌過程中，遇有新情況、新問題請及時報告。
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