2023年鄭州醫(yī)保門診報(bào)銷規(guī)則是什么？如何報(bào)銷的？

發(fā)布時(shí)間：2025-08-17 | 來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

2023年鄭州醫(yī)保門診報(bào)銷規(guī)則是什么？如何報(bào)銷的？隨社保網(wǎng)小編來(lái)看看。

2022年7月1日起，鄭州市將正式啟動(dòng)實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)。今后，職工醫(yī)保參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)，將可按法規(guī)享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，在職職工一年最多報(bào)銷1800元、退休職工一年最多報(bào)銷2300元。

01.調(diào)整了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入方法

據(jù)社保網(wǎng)小編了解，新規(guī)實(shí)施后，將調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入方法，也就是調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，將現(xiàn)行的個(gè)人賬戶計(jì)入方法調(diào)整為：

1、在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；

2、靈活就業(yè)參保人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％，其余基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；

3、退休人員個(gè)人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為95元。

02.確定了個(gè)人賬戶使用范圍

新規(guī)探索開展家庭共濟(jì)，個(gè)人賬戶可用于父母、子女符合的法規(guī)醫(yī)療費(fèi)支出，具體法規(guī)：

1、個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的法定范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等的個(gè)人繳費(fèi)。

2、個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)范圍的支出。

03.確定了普通門診統(tǒng)籌保險(xiǎn)待遇

調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于建立職工普通門診統(tǒng)籌制，將普通門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，提高參保人員門診待遇。在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，具體法規(guī)：

1、普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，每次40元，一天內(nèi)在同一門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就診的負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、在職職工和退休人員統(tǒng)籌基金年度最高支付限額分別為1800元、2300元，2022年7月1日實(shí)施當(dāng)年在職職工和退休人員最高支付限額減半。普通門診統(tǒng)籌支付限額不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

3、起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的法定范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，

在職職工在省級(jí)三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為55％;

在省、市、縣級(jí)其他等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為60％；

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)支付比例為65％;

退休人員的支付比例高于在職職工10個(gè)百分點(diǎn)。

04.加強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理

新規(guī)在醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理方面也做出了具體法規(guī)：

1、強(qiáng)調(diào)了參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，可直接進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。

2、對(duì)持續(xù)發(fā)展普通門診和門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算提出要求，確定在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和未通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算的門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

3、在健全與門診共濟(jì)保險(xiǎn)相適應(yīng)的付費(fèi)方式上，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，提出了不同的付費(fèi)方式模式。

4、享受門診慢特病待遇和門診特藥待遇的人員，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具處方，在處方共享定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買的治療門診慢特病藥品費(fèi)用或門診特藥費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)予以支付。

5、參保人員在定點(diǎn)零售藥店的其他購(gòu)藥費(fèi)用，暫不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。