醫(yī)保政策新變化5月1日起執(zhí)行「醫(yī)保新規(guī)下月起正式實(shí)施，這些行為屬于違法」

發(fā)布時(shí)間：2025-08-17 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

2021年1月15日，國務(wù)院總理***簽署第735號(hào)國務(wù)院令，公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》），《條例》自2021年5月1日起正式施行?！稐l例》是我國醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部行政法規(guī)，在醫(yī)保法治化道路上具有里程碑的意義，將改變我國醫(yī)療保障領(lǐng)域缺乏專門法律法規(guī)的狀況，有力提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管能力，為促進(jìn)基金安全有效使用提供堅(jiān)實(shí)的法制基礎(chǔ)。

具體《條例》

是怎么規(guī)定的

小編帶你一起看一下~

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》

問答手冊(cè)

01

《條例》的適用范圍有哪些？

答：《條例》適用于中華人民共和國境內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。

此外，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。居民大病保險(xiǎn)資金的使用按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督。

02

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反《條例》規(guī)定的法律責(zé)任有哪些？

答：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反《條例》規(guī)定，將承擔(dān)如下法律責(zé)任：

（一）有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

1.未建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；

2.未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)；

3.未定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。

（二）通過偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

（三）收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

（四）違反本條例規(guī)定，侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障等行政部門責(zé)令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

（五）泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個(gè)人信息、商業(yè)秘密的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

（六）違反本條例規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

違反本條例規(guī)定，給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

01

相關(guān)案例：經(jīng)辦人員偽造資料騙取醫(yī)?；?/strong>

羅某2020年就職于A市社保局，利用職務(wù)之便制作出院證明、費(fèi)用清單、*****等虛假憑證，并指使他人謊報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，騙取醫(yī)?；?0余萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障主管部門責(zé)令羅某退回騙取金額，并處相應(yīng)罰款；撤銷羅某職務(wù)，移交公安機(jī)關(guān)；對(duì)羅某的直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

02

相關(guān)案例：經(jīng)辦人員受賄與不履職

張某在B市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擔(dān)任監(jiān)管科科長職務(wù)時(shí)，利用職務(wù)之便收受轄區(qū)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)賄賂，在日常抽查和集中檢查的監(jiān)管過程中，不嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，放任行賄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取巨額醫(yī)?；?。對(duì)張某給予相應(yīng)行政處分，沒收違法所得，移交司法機(jī)關(guān)，判處***四年四個(gè)月，并處相應(yīng)罰金。

03

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有哪些權(quán)利？

答：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有如下權(quán)利：

（一）集體談判協(xié)商并簽訂服務(wù)協(xié)議

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限，并據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。

（二）督促醫(yī)保經(jīng)辦部門履約的權(quán)利

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求違反服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改。

（三）陳述、申辯權(quán)

1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述、申辯。

2.醫(yī)療保障行政部門對(duì)違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應(yīng)當(dāng)聽取當(dāng)事人的陳述、申辯。

（四）申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利

1.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

2.醫(yī)療保障行政部門作出行政處罰或者行政處理決定，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人依法享有申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

（五）信息被保護(hù)權(quán)利

醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調(diào)查對(duì)象資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當(dāng)事人的個(gè)人信息和商業(yè)秘密。

（六）舉報(bào)、投訴的權(quán)利

有權(quán)對(duì)侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)投訴渠道，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴，并對(duì)舉報(bào)人的信息保密。對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照國家有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。

來 源 ▏微視珙縣微信

編 輯 ▏劉倩

責(zé) 編 ▏張萬里 郭艷

主 編 ▏陳杰