社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例是什么
發(fā)布時(shí)間：2025-08-18 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理
醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍很廣，醫(yī)療費(fèi)用則一般依照其醫(yī)療服務(wù)的特性來區(qū)分，主要包含醫(yī)生的門診費(fèi)用、藥費(fèi)、住院費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、醫(yī)院雜費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用、各種檢查費(fèi)用等。醫(yī)療費(fèi)用是病人為治病而發(fā)生的各種費(fèi)用，它不僅包括醫(yī)生的醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)，還包括住院、護(hù)理、醫(yī)院設(shè)備等的費(fèi)用。
社保醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例
⑴、門、急診報(bào)銷比例（由大額醫(yī)療互助基金支付）
起付標(biāo)準(zhǔn) （元） 報(bào)銷比例（％） 個(gè)人負(fù)擔(dān) 比例（％） 每年限額 （萬元）
在職職工 2000 50 50 2
退休人員 70周歲以下 1300 70 30 2
70周歲以上 1300 80 20 2
⑵、住院報(bào)銷比例(由統(tǒng)籌基金支付)
起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元 3萬元至4萬元 4萬元至7萬元
報(bào)銷比例 個(gè)人負(fù)擔(dān) 報(bào)銷比例 個(gè)人負(fù)擔(dān) 報(bào)銷比例 個(gè)人負(fù)擔(dān)
三級(jí)醫(yī)院 85% 15% 90% 10% 95% 5%
二級(jí)醫(yī)院 87% 13% 92% 8% 97% 3%
一級(jí)醫(yī)院 90% 10% 95% 5% 97% 3%
注:1、每年首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，之后當(dāng)年的每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為650元；三種特殊病精神病患者360天為一個(gè)結(jié)算周期；退休人員個(gè)人支付比例為在職職工支付比例的60％；每年統(tǒng)籌基金最高支付限額為7萬元。
2、報(bào)銷金額封頂17萬，其中基本醫(yī)療7萬，大額互助10萬。
醫(yī)療報(bào)銷范圍到底有什么限制
1、特殊醫(yī)療費(fèi)用中因病情需要進(jìn)行器官、組織移植，其購買器官、組織的費(fèi)用以及使用超出《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷范圍》外的抗排斥藥品、免疫調(diào)節(jié)藥品費(fèi)用；
2、工傷、職業(yè)??；
3、女工生育；
4、流氓斗毆；
5、酗酒致傷；
6、交通肇事；
7、他人故意傷害；
8、醫(yī)療事故；
9、美容、健康體檢；
10、其他不屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用。
出差、探親及長(zhǎng)期住外地參保職工在外地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的政策
1、參保職工出差、探親在外地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用、只報(bào)銷符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的外地急診費(fèi)用，非急診原因住院，所有費(fèi)用一概不予報(bào)銷。
2、參保職工在外地居住時(shí)間超過6個(gè)月，按長(zhǎng)期住外地人員性質(zhì)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)。
3、長(zhǎng)期住外地人員應(yīng)由單位提供證明，確定二所定點(diǎn)醫(yī)院（應(yīng)為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），及時(shí)辦理《鎮(zhèn)江市長(zhǎng)住外地職工醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷卡》
4、長(zhǎng)期住外地職工必須堅(jiān)持節(jié)約原則按規(guī)定限量開藥（每就診一次，急性藥量在3日以內(nèi)，慢性病藥量在10日以內(nèi)，結(jié)核病、高血壓病、糖尿病可延長(zhǎng)到30日量），超過上述標(biāo)準(zhǔn)，藥費(fèi)不予報(bào)銷。
5、長(zhǎng)期住外地職工轉(zhuǎn)診、需由當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院簽署意見，按屬地原則逐級(jí)轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診醫(yī)院屬我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)確定的特約醫(yī)院。個(gè)人先自付總費(fèi)用10%，然后按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷費(fèi)用，其它醫(yī)院，個(gè)人先自付總費(fèi)用20%，然后按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。