保險(xiǎn)理賠案例分析

發(fā)布時(shí)間：2025-08-18 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

　　理賠案例一：在三家公司投保重大疾病保險(xiǎn)

　　李先生36歲，今年2月因全身浮腫、少尿被醫(yī)院確診為尿毒癥。李先生14歲時(shí)，他母親在某公司為他投保了15萬元的重大疾病保險(xiǎn)；28歲時(shí)，他妻子在另一家公司為他投保了15萬元重大疾病保險(xiǎn)；32時(shí)他妻子又為他在中意人壽投保了15萬的中意年年安康重大疾病保險(xiǎn)。重疾險(xiǎn)不存在重復(fù)投保，尿毒癥屬重疾保險(xiǎn)范圍，每家公司都賠付15萬元保險(xiǎn)金。李先生拿著45萬元的賠款去做了腎臟移植手術(shù)，術(shù)后情況非常好。

　　患尿毒癥后索賠重大疾病保險(xiǎn)金，最重要的資料是腎功能、血常規(guī)檢查報(bào)告、血液透析等病歷資料，這些資料給保險(xiǎn)公司審核原件后留下復(fù)印件就可以了，客戶可以拿走原件到其它保險(xiǎn)公司去索賠。重大疾病保險(xiǎn)屬定額給付型險(xiǎn)種，索賠時(shí)不需要**和住院費(fèi)用清單。

　　除財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)可能存在重復(fù)投保情況外，醫(yī)療費(fèi)用型的保險(xiǎn)也可能存在重復(fù)投保情況，如發(fā)生理賠也要參照財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的補(bǔ)償原則。正因?yàn)槿绱?，在各家保險(xiǎn)公司的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款中，均明確要求提供醫(yī)療費(fèi)原始憑證作為獲取醫(yī)療費(fèi)賠償?shù)谋匾獥l件，復(fù)印件或其他收費(fèi)憑證均不被受理。投保人即便在多家公司投保了該類保險(xiǎn)，也只能依次向各保險(xiǎn)公司逐一理賠，最后獲得賠償金總額不會(huì)超過實(shí)際花費(fèi)（以**為準(zhǔn)）。例如，李先生分別在三家保險(xiǎn)公司各投保1萬元的意外醫(yī)療保險(xiǎn)，之后李先生不幸摔傷，在醫(yī)院發(fā)生1萬元的醫(yī)療費(fèi)用，那么三家保險(xiǎn)公司對此次意外事故的賠付總額不會(huì)超過1萬元。否則如果每家公司都按照保額賠付的話，那么賠付總額就是3萬元，李先生就會(huì)額外獲利2萬元，這樣不僅會(huì)造成國家醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，還將引發(fā)醫(yī)療保障市場的混亂。

　　但是，重疾險(xiǎn)、定期壽險(xiǎn)、意外傷害險(xiǎn)就不存在重復(fù)投保情況，因?yàn)槿藗兊纳茈y與金錢數(shù)額劃上等號(hào)——生命是無價(jià)的。讀者可以通過理賠案例更好地理解。

　　重復(fù)保險(xiǎn)是指投保人對同一保險(xiǎn)標(biāo)的、同一保險(xiǎn)利益、同一保險(xiǎn)事故分別與兩個(gè)以上保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同，且保險(xiǎn)金額總和超過保險(xiǎn)價(jià)值的保險(xiǎn)。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第56條規(guī)定：“重復(fù)保險(xiǎn)的各保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金的總和不得超過保險(xiǎn)價(jià)值。除合同另有約定外，各保險(xiǎn)人按照其保險(xiǎn)金額總和的比例承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。”

　　例如，投保人將其總價(jià)值100萬元的房子分別向A、B兩家保險(xiǎn)公司投保，保險(xiǎn)金額分別為80萬元、120萬元。之后王先生的房子被大火全部燒毀，根據(jù)權(quán)利義務(wù)對等原則，A公司應(yīng)該賠償40萬元，B公司應(yīng)該賠償60萬元，不會(huì)出現(xiàn)A公司賠償80萬元，B公司同時(shí)賠償120萬元的情況。因?yàn)樨?cái)產(chǎn)險(xiǎn)的賠付必須堅(jiān)持損失補(bǔ)償原則，否則投保人就會(huì)獲取額外利益100萬元，同時(shí)容易誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。

　　理賠案例二：在兩家公司投保定期壽險(xiǎn)

　　呂先生今年38歲，去年10月因咯血、消瘦被醫(yī)院確診為肺癌，今年5月不幸身故。呂先生30歲時(shí)，他太太在某保險(xiǎn)公司為他投保了15萬元的定期壽險(xiǎn)；前年8月他太太又在中意人壽為他投保了30萬元的中意陽光相伴定期壽險(xiǎn)。定期壽險(xiǎn)不存在重復(fù)投保，身故屬定期壽險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任，兩家保險(xiǎn)公司分別賠付了15萬元和31.8萬元保險(xiǎn)金（中意人壽每年為客戶免費(fèi)增加保額6%作為續(xù)保獎(jiǎng)勵(lì)）。

　　疾病身故索賠最重要的資料是死亡證明、病歷、受益人的證明材料等。同樣，這些資料給保險(xiǎn)公司審核過原件后留下復(fù)印件就可以了。定期壽險(xiǎn)屬定額給付型險(xiǎn)種，索賠時(shí)也不需要**和住院費(fèi)用清單。

　　理賠案例三：在兩家公司投保了意外傷害保險(xiǎn)

　　李女士今年30歲，去年8月因嚴(yán)重車禍致左腳和左手截肢，今年3月經(jīng)評殘機(jī)構(gòu)評定為靠前級(jí)傷殘。李女士去年5月在中意人壽投保了20萬元的中意樂無憂意外傷害保險(xiǎn)，她的單位去年還在中意人壽為她投保了10萬的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)。意外傷害保險(xiǎn)同樣不存在重復(fù)投保，車禍屬意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任，李女士的殘疾程度符合中意人壽意外傷害險(xiǎn)的一級(jí)殘疾等級(jí)，故中意人壽分別賠付了20萬元和10萬元保險(xiǎn)金。

　　意外殘疾索賠最重要的資料是意外事故證明、殘疾鑒定書、檢查報(bào)告等。與前面一樣，這些資料看過原件留下復(fù)印件就可以了。意外傷害保險(xiǎn)也屬定額給付型險(xiǎn)種，索賠時(shí)不需要**和住院費(fèi)用清單。

　　綜上所述，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用型的保險(xiǎn)有重復(fù)投保的問題，而重疾險(xiǎn)、定期壽險(xiǎn)、意外傷害險(xiǎn)都不存在重復(fù)投保的問題（如果被保險(xiǎn)人是未成年人，根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定，其死亡給付的保險(xiǎn)金總和不得超過保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的限額），客戶可根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)能力、保險(xiǎn)需求、不同的年齡階段來確定自己的保額，達(dá)到優(yōu)秀的保障效果。