基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的風(fēng)險(xiǎn)

發(fā)布時(shí)間：2025-08-18 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

　　一、社會(huì)統(tǒng)籌基金發(fā)生超支風(fēng)險(xiǎn)的原因

　　1．統(tǒng)籌范圍以地市為統(tǒng)籌單位，執(zhí)行統(tǒng)一政策，基金統(tǒng)一籌集、使用和管理，會(huì)帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)。雖然有覆蓋范圍大，參保人數(shù)多，籌資基數(shù)大，共濟(jì)能力強(qiáng)的特點(diǎn)，但地市各縣之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，籌資能力差別很大。如果以地市為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)籌資，一是個(gè)別縣財(cái)政和企業(yè)難以隨，給統(tǒng)籌基金的收繳帶來壓力；二是由于點(diǎn)多面廣，支出管理不嚴(yán)，支出慷慨而至超支，勢(shì)必互相拖累，有限的社會(huì)統(tǒng)籌基金經(jīng)不起“撒胡椒面”而可能出險(xiǎn)。

　　2．困難企業(yè)給籌資帶來的風(fēng)險(xiǎn)。“廣覆蓋”要求城鎮(zhèn)所有用人單位和職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而目前困難企業(yè)較多，由于困難企業(yè)或經(jīng)濟(jì)效益不好的單位籌資能力差，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金有一定的困難，特別是破產(chǎn)和特困企業(yè)甚至夫力繳費(fèi)，而這些企業(yè)參加醫(yī)改的愿望十分強(qiáng)烈，希望把職工的醫(yī)療保障社會(huì)化，以減輕企業(yè)的重負(fù)。這些企業(yè)靠前年繳納保險(xiǎn)基金基本可以保證，但第二、三年若企業(yè)扭虧無望，那繳納基金的能力只有打折扣了。尤其是企業(yè)下崗的職工，由再就業(yè)中心以當(dāng)一天和尚撞一天地職工年工資平均數(shù)的60%繳納，籌資比例低，社會(huì)統(tǒng)籌基金就相對(duì)減少，這樣，統(tǒng)籌基金超支的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)更大。

　　3．單基數(shù)籌集醫(yī)療統(tǒng)籌基金產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。所謂單基數(shù)，就是指退休職工除了不交納個(gè)人年退休金總額的20%外，用人單位也不交納退休職工年退休費(fèi)總額的6%。退休職工個(gè)人帳戶要由社會(huì)統(tǒng)籌基金全部解決。單基數(shù)籌集基金所帶來的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出前兩個(gè)因素。

　　4．醫(yī)療機(jī)構(gòu)給統(tǒng)籌基金帶來的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)行醫(yī)改后，職工“生病靠國家，吃藥不花錢”的固有觀念被徹底打破，職工對(duì)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)支出只能精打細(xì)算，拒絕不必要的用藥和檢查，會(huì)減少醫(yī)院的收入，加上定點(diǎn)醫(yī)院之間，定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店之間的競爭，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入可能出現(xiàn)負(fù)增高診療費(fèi)，另一方面也會(huì)在參保對(duì)象就醫(yī)住院時(shí)下“功夫”，如小病大治，小病長治，病人多住一天院，診療費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)總是少不了的，盡管醫(yī)保機(jī)構(gòu)有定點(diǎn)醫(yī)院管理辦法來制約，但病人治療最終還是在醫(yī)院里進(jìn)行的，決定權(quán)主要在醫(yī)院和醫(yī)生手里。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)為穩(wěn)定業(yè)務(wù)收入所伴隨的基金支付風(fēng)險(xiǎn)不能不充分加以考慮。

　　5．不可預(yù)測因素產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)入新世紀(jì)時(shí)我國也進(jìn)入到老年社會(huì)，老年人越多，醫(yī)治老年性疾病的費(fèi)用支出也多；同時(shí)生活水平不斷提高，各種難治性大病、重病也越來越多，需要大額的醫(yī)療費(fèi)；還有諸如傳染病流行，集體食物中毒等不可預(yù)測的疾病引起職工生命受到損害時(shí)，都會(huì)增加統(tǒng)籌基金的支出；在醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒有立法的情況下，行政干預(yù)如為那些非基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的疾患給予報(bào)銷等，都會(huì)給統(tǒng)籌基金帶來超支的風(fēng)險(xiǎn)。

　　二、基金超支風(fēng)險(xiǎn)的防范

　　1．根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，確定統(tǒng)籌層次。要確切地掌握當(dāng)?shù)馗骺h之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡程度，只要能切實(shí)降低醫(yī)療費(fèi)的支出，又能使當(dāng)?shù)氐穆毠さ玫降退降幕踞t(yī)療，就符合社會(huì)主義初級(jí)階段市場經(jīng)濟(jì)的客觀要求，也減少了以地市為統(tǒng)籌單位“你有我有大家有”的超支風(fēng)險(xiǎn)了。

　　2．個(gè)人帳戶與社會(huì)統(tǒng)籌基金要保持均衡。要了解職工醫(yī)療費(fèi)連續(xù)3年的支出數(shù)，以及各種相關(guān)的數(shù)據(jù)。確保個(gè)人帳戶與社會(huì)統(tǒng)籌保持在一定的平衡。在制定醫(yī)改實(shí)施方案時(shí)，個(gè)人帳戶與社會(huì)統(tǒng)籌的比例不應(yīng)低于100：90，才能使門診支出保持均衡，如果劃入個(gè)人帳戶的基金多了，引起個(gè)人帳戶的基金沉淀；劃入社會(huì)統(tǒng)籌的基金少了，就不足以維護(hù)統(tǒng)籌基金的支付。

　　3．多元化實(shí)施醫(yī)改制度。為了防止困難企業(yè)給統(tǒng)籌基金帶來的風(fēng)險(xiǎn)，可以設(shè)想分步實(shí)施醫(yī)改，或采取兩條腿走路的辦法，即行政機(jī)關(guān)事業(yè)單位與部分參照事業(yè)工改的企業(yè)先行一步，而那些有自己醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大中型企業(yè)則可待時(shí)機(jī)成熟后再實(shí)施。先在機(jī)關(guān)事業(yè)單位及部分企業(yè)實(shí)施醫(yī)改，然后擴(kuò)大到整個(gè)城鎮(zhèn)職工，有利于統(tǒng)籌基金的運(yùn)作，減少超支的風(fēng)險(xiǎn)。

　　4．機(jī)構(gòu)的改革與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革必須同步進(jìn)行，如醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開核算，分別管理，開展社區(qū)服務(wù)，減員增效等。同時(shí)，要制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，包括基本保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以上三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來控制統(tǒng)籌基金的支付，使統(tǒng)籌基金超支風(fēng)險(xiǎn)減少到最低限度，達(dá)到收支平衡。