婦科護理病歷書寫范文

發(fā)布時間：2025-10-11 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

初步診斷:1.宮內(nèi)妊娠32周,妊3產(chǎn)0,頭位　　2.妊娠高血壓疾病,產(chǎn)前子癎　　3.慢性高血壓合并產(chǎn)前子癎　　4.雙測視網(wǎng)膜脫落　　醫(yī)生簽名　　病程日志　　2004.12.193Am　　患者xxx,女性,21歲,漢族,已婚.主因停經(jīng)33周,水腫1個月,視物不清4天,頭痛,惡心嘔吐半天,抽搐2次于2004年12月19日2時急診入院.　　一,病例特點:　　1,已婚育齡女性,妊3產(chǎn)0,孕33周.　　2,定期在當?shù)劂y川市婦幼保健院產(chǎn)前檢查,雙下肢水腫1個月,4天前無明顯誘因出現(xiàn)視物不清,左眼較重,當?shù)蒯t(yī)院及我院眼科診斷為左視網(wǎng)膜剝脫,1天前又出現(xiàn)右眼視物不清,頭痛,惡心,嘔吐,繼而出現(xiàn)抽搐,血壓170/110mmHg,送我院急診科.在我院急診科再次出現(xiàn)抽搐.當時血壓185/125mmHg,孕期增重15公斤余.　　3,否認高血壓史及抽搐史.　　4,查體:體溫36.6℃,脈搏112次/分,呼吸19次/分,血壓150/100mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,昏睡狀態(tài),尚能呼之能應,推入病房.全身皮膚無黃染及出血點,雙側(cè)瞳孔等大,等圓,雙側(cè)對光反射存在.下唇粘膜有表淺損傷,嘴邊有血跡.雙側(cè)呼吸音清.雙乳對稱,***無凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝腎區(qū)叩痛(-),移動性濁音(-),雙下肢浮腫(+).專科檢查:宮高/腹圍:27/90cm,先露頭浮,胎心156次/分,宮底臍上2指,無宮縮.肛查:未測.骨盆測量:未測　　6,輔助檢查:尿常規(guī):比重1.025,潛血大量,蛋白≥3.0g/L.　　血常規(guī):WBC12.8,RBC4.72,HGB146g/L,PLT107*109/L,HCT0.426,血型:B型　　二,診斷與鑒別診斷:　　1,宮內(nèi)妊娠33周,妊3產(chǎn)0,頭位:患者平素月經(jīng)規(guī)律,月經(jīng)周期4-5天/35-40天,末次月經(jīng)2004年5月1日,因月經(jīng)周期35-40天,因此預產(chǎn)期推算為2005年2月15日.根據(jù)孕期經(jīng)過,腹部檢查,胎心聽診152次/分,既往人工流產(chǎn)2次,故該診斷基本成立.　　2,重度妊娠高血壓疾病,產(chǎn)前子癎:停經(jīng)33周,水腫,視物不清,頭痛,惡心嘔吐,血壓高達185/125mmHG,尿蛋白≥3.0g/L,抽搐2次,否認既往抽搐史.本次抽搐表現(xiàn)為子癎樣抽搐.患者否認平素有高血壓史,基礎(chǔ)血壓訴110/80mmHg,根據(jù)國際標準可診斷為子癎,因發(fā)生在臨產(chǎn)前,故診為產(chǎn)前子癎.　　3,慢性高血壓合并產(chǎn)前子癎:患者既往血壓不十分清楚,其母親患高血壓(具體不詳).患者年齡不大,否認平素有高血壓史,基礎(chǔ)血壓訴110/80mmHg,孕期一直在銀川系統(tǒng)保健至12.1,未發(fā)現(xiàn)血壓增高.下肢水腫一個月,休息后可恢復.4天前無明顯誘因出現(xiàn)視物不清,左眼較重,當?shù)蒯t(yī)院診斷為左視網(wǎng)膜剝脫,并來我院眼科確診,同時相繼出現(xiàn)右眼網(wǎng)膜脫落的癥狀.但缺乏血壓升高的變化記錄過程,也無血壓升高相應的不適主訴.而以抽搐發(fā)作作為第二個主要癥狀表現(xiàn)出來.故該診斷不能完全排除,進一步確診有待于完善各項檢查及眼底檢查是否有慢性高血壓動脈硬化改變以及產(chǎn)后12周血壓復查情況確定.