重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)拒賠維權(quán)案例分享，你應(yīng)該知道的！
發(fā)布時(shí)間：2025-08-17 | 來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理
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今天我們就來(lái)給大家分享我看到過(guò)的兩件真實(shí)理賠拒賠，通過(guò)這兩件案件，我們可以看到一些特殊情況下，保司如何尋找拒賠的理由，以及投保人有專業(yè)人士服務(wù)的重要性。醫(yī)療險(xiǎn)拒賠的事兒，你們必須了解！
2017年5月12日，北京32歲的L女士通過(guò)專業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人做了個(gè)人全面保險(xiǎn)方案，購(gòu)買了一攬子保險(xiǎn)。包括意外險(xiǎn)600萬(wàn)、重疾險(xiǎn)150萬(wàn)（3家保司3張保單）、醫(yī)療險(xiǎn)320萬(wàn)（2家保司2張保單）、定期壽險(xiǎn)200萬(wàn)，合計(jì)首年保費(fèi)1.8萬(wàn)元左右。2018年6月，L女士經(jīng)過(guò)數(shù)次診斷，最終在北京協(xié)和醫(yī)院確診“肺淋巴管肌瘤”病，該病是一種罕見(jiàn)且病因未明的、不斷進(jìn)展的彌漫性肺部疾病，發(fā)病率非常低，常因誤診為哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、支氣管炎，所以實(shí)際發(fā)生率可能更高。
（一）客戶重疾險(xiǎn)遭到拒賠
經(jīng)過(guò)梳理，我們發(fā)現(xiàn)客戶投保的3張重疾險(xiǎn)保單，其中A、B兩家保司的條款里明確有“肺淋巴管肌瘤”病，C保司條款里沒(méi)有這個(gè)疾病。但仔細(xì)對(duì)照A、B兩家保司的條款，對(duì)該病的理賠定義都較嚴(yán)格，客戶目前明顯沒(méi)達(dá)到條款約束程度。正當(dāng)我們考慮是否要進(jìn)行索賠時(shí)，我們從協(xié)和醫(yī)院醫(yī)生處得知，該病其他患者有很多曾經(jīng)獲得重疾險(xiǎn)理賠的先例，醫(yī)生明確告知該病屬于一種罕見(jiàn)惡性腫瘤。由此，我們給客戶建議，分兩步走進(jìn)行索賠。
首先，我們建議客戶先索賠A與B保司重疾險(xiǎn)，同時(shí)調(diào)整索賠項(xiàng)目，不申請(qǐng)“肺淋巴管肌瘤”病索賠，而是申請(qǐng)“惡性腫瘤”索賠。A保司經(jīng)過(guò)近一個(gè)月的調(diào)查，順利給付了客戶首次重疾賠付50萬(wàn)，B保司由于材料收集問(wèn)題有所延誤，但也在面談之后快速賠付了50萬(wàn)元。
接著，我們向C公司進(jìn)行索賠，索賠病種同樣是“惡性腫瘤”。但是，C保司經(jīng)過(guò)近半個(gè)月時(shí)間后，給出了拒賠結(jié)論，拒賠的理由是“肺淋巴管肌瘤病”不屬于保險(xiǎn)責(zé)任。
對(duì)此，我們提出了以下異議：協(xié)和醫(yī)院的專家明確證明，此病屬于惡性腫瘤，并且出具了病理學(xué)報(bào)告。協(xié)和專家作為該病國(guó)內(nèi)的權(quán)威，意見(jiàn)在國(guó)內(nèi)外均為最專業(yè)意見(jiàn)。雖然A、B保司重疾險(xiǎn)條款內(nèi)包括“肺淋巴管肌瘤”病，但客戶目前的狀況顯然沒(méi)有達(dá)到條款中要求的“醫(yī)生認(rèn)為有換肺手術(shù)的必要”，而客戶向A、B保司索賠時(shí)均按照“惡性腫瘤”索賠，均已獲得理賠?？蛻舸_診惡性腫瘤之后，通過(guò)D保司索賠惡性腫瘤特殊門診責(zé)任，雖然沒(méi)有達(dá)到1萬(wàn)元免賠額，但D保司順利理算，說(shuō)明D保司認(rèn)可該病屬于惡性腫瘤。我們聯(lián)系到協(xié)和醫(yī)院客戶的眾多病友，這些病友很多人曾在多家保險(xiǎn)公司購(gòu)買重疾險(xiǎn)，且部分病友投保年代較久遠(yuǎn)，當(dāng)時(shí)的條款里均沒(méi)有“肺淋巴管肌瘤”，而這些病友通過(guò)努力都獲得了理賠。
經(jīng)過(guò)多番電話與郵件交涉，C保司依然態(tài)度強(qiáng)硬，且無(wú)法給出進(jìn)一步清晰的解釋，來(lái)證明該病不屬于“惡性腫瘤”，通過(guò)監(jiān)管投訴、行協(xié)介入均無(wú)效且久拖不決，我方與客戶遂前往C保司現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行維權(quán)談判。經(jīng)過(guò)對(duì)我們已收集到的資料的闡述，C公司松口說(shuō)可以按照“輕癥”賠付，對(duì)此我們堅(jiān)決反對(duì)，并進(jìn)一步提出質(zhì)疑：
既然C保司承認(rèn)該病可以按輕癥中的“極早期惡性腫瘤及惡性病變”賠付，即代表認(rèn)可該病屬于惡性腫瘤范疇?！皹O早期惡性腫瘤及惡性病變”的疾病定義是有明確的限制的，而客戶目前所患疾病并非屬于其中任何一種，因此理應(yīng)屬于重疾中的惡性腫瘤。
同時(shí)我們繼續(xù)查找相關(guān)資料，通過(guò)細(xì)致而縝密的查找，找到關(guān)于淋巴管肌瘤病的最新腫瘤編碼，并且再次提示保司協(xié)和專家聲明內(nèi)的文件，C保司最終認(rèn)可，同意按照重疾全額賠付50萬(wàn)。
（二）客戶醫(yī)療險(xiǎn)遭到拒賠
由于該客戶當(dāng)初通過(guò)經(jīng)紀(jì)人的建議，同時(shí)購(gòu)買了D保司百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)（年度300萬(wàn)保額，1萬(wàn)免賠額）和E公司中端醫(yī)療險(xiǎn)（20萬(wàn)保額，年度0免賠）。這兩個(gè)產(chǎn)品雖然主要責(zé)任為住院，但都有對(duì)癌癥治療的特殊門診責(zé)任。為了最大程度的獲得理賠，我們建議客戶先向D保司進(jìn)行索賠，即便沒(méi)有達(dá)到免賠額，也先讓D保司理算，剩余不賠的部分再向E公司索賠。這樣如果當(dāng)年發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)較高，超過(guò)D保司20萬(wàn)保額后，也可以做到實(shí)際0免賠，否則索賠順序錯(cuò)誤總會(huì)有1萬(wàn)免賠額產(chǎn)生。（對(duì)這部分不理解的親可以聯(lián)系作者或自己的保險(xiǎn)顧問(wèn)詳細(xì)咨詢）
客戶對(duì)該腫瘤從最初的診斷到后期的治療，由于該病的特殊性，絕大部分都在門診進(jìn)行。D保司在接到我們的索賠申請(qǐng)后，認(rèn)為屬于保險(xiǎn)責(zé)任，迅速做了理算決定，因沒(méi)有達(dá)到1萬(wàn)免賠額而僅做理算。但E保司卻拒賠了客戶剩余沒(méi)有在D保司獲賠的金額，理由如下：
對(duì)此解釋，我們認(rèn)為難以成立，因?yàn)楦鶕?jù)E保司自己的解釋都難以解釋通?？蛻舯敬翁峤坏南嚓P(guān)理賠，確為因癌癥進(jìn)行診斷、隨診的門診費(fèi)。條款并未對(duì)診斷、隨診的范圍進(jìn)行進(jìn)一步解釋，并沒(méi)有特別說(shuō)明隨診不包括醫(yī)生在隨診過(guò)程中開(kāi)具的有靶向治療功能的藥物，通讀整個(gè)條款，也沒(méi)有看到在免責(zé)部分特別免責(zé)靶向治療藥物，所以我們有理由認(rèn)為客戶在癌癥的門診所有合理治療方式，都應(yīng)該進(jìn)行賠付，只要符合條款約定的醫(yī)院等級(jí)（二級(jí)或二級(jí)以上公立醫(yī)院普通部）即可。
根據(jù)保險(xiǎn)公司郵件回復(fù)的解釋來(lái)看，【隨診是指病人經(jīng)過(guò)門診初步診斷用藥或住院治療好轉(zhuǎn)出院后，仍需隨時(shí)對(duì)病情密切觀察，定期或感覺(jué)病情有變化時(shí)即到醫(yī)院復(fù)診，主動(dòng)尋求醫(yī)生予以生活、用藥或康復(fù)指導(dǎo)，而不是所謂的掛號(hào)?！磕敲?，用藥或康復(fù)指導(dǎo)，自然就需要醫(yī)生開(kāi)具各種醫(yī)學(xué)必須且合理的用藥，當(dāng)然理所當(dāng)然也包括癌癥靶向治療藥物。保險(xiǎn)公司自身的郵件回復(fù)都很清晰的解釋了隨診的定義，卻枉顧事實(shí)，惜賠拒賠。
根據(jù)保險(xiǎn)法第三十條：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條
款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！?/p>
我們將以上理由反饋給E保司，E保司的工作人員在無(wú)法自我解釋的情況下竟然說(shuō)客戶是在“摳字眼”！我們對(duì)部分保司的一線工作人員的專業(yè)性產(chǎn)生極大地懷疑，保險(xiǎn)合同作為十分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆晌募?，難道只允許保司拒賠時(shí)候摳字眼，不允許客戶維護(hù)權(quán)益時(shí)摳字眼。
在久拖不決且向監(jiān)管投訴無(wú)果后，我們協(xié)助客戶登門E保司現(xiàn)場(chǎng)，堅(jiān)持保司給出拒賠的更合理理由與解釋，否則應(yīng)該全額正常賠付。E保司分支機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)的部分工作人員也認(rèn)為該拒賠和條款而言有問(wèn)題，但核賠權(quán)限在上級(jí)總公司。E保司在交涉過(guò)程中依然存在能少賠一點(diǎn)是一點(diǎn)的心態(tài)，致電客戶詢問(wèn)是否能簽署補(bǔ)充協(xié)議，約定此次索賠可以賠付，但未來(lái)再使用其他藥物治療時(shí)不予理賠，我方對(duì)此堅(jiān)決反對(duì)，并對(duì)此狡詐行為予以強(qiáng)烈駁斥。經(jīng)過(guò)兩次前往E保司現(xiàn)場(chǎng)的艱難談判協(xié)商，E保司最終答應(yīng)給客戶全額理賠，并提醒客戶將未來(lái)后續(xù)的治療費(fèi)**收集好，日后再來(lái)理賠。
至此，該客戶現(xiàn)階段的所有可索賠的保單均通過(guò)經(jīng)紀(jì)人的協(xié)助順利獲賠，共計(jì)重疾險(xiǎn)獲賠150萬(wàn)，醫(yī)療險(xiǎn)也可全額按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)獲賠，整個(gè)索賠與維權(quán)耗時(shí)4個(gè)多月。通過(guò)此案從我個(gè)人得出以下感受。
?。?）理賠難確實(shí)時(shí)有發(fā)生，保司一線工作人員水平欠佳，疏忽大意與惡意惜賠均會(huì)偶爾存在，很多時(shí)候并非我們常說(shuō)的因客戶“未如實(shí)告知”或?qū)Ρ卫斫忮e(cuò)誤等簡(jiǎn)單情況導(dǎo)致。真正的***往往是發(fā)生在一些“可賠可不賠”的邊緣解釋情形下。
?。?）此次發(fā)生拒賠的公司，既有上世紀(jì)90年代就成立的老公司，也有成立不滿10年的保險(xiǎn)新秀。而兩家快速理賠重疾險(xiǎn)的公司，其中一家為成立不滿5年的中小型公司，所以理賠的快慢與公司的大小與成立時(shí)間總體實(shí)際無(wú)關(guān)，和案件的***點(diǎn)、保司人員的專業(yè)水平有關(guān)。
（3）對(duì)整個(gè)案件關(guān)鍵點(diǎn)的邏輯分析至關(guān)重要，獨(dú)立經(jīng)紀(jì)人在維權(quán)時(shí)需要有極高的保險(xiǎn)專業(yè)素養(yǎng)、良好的邏輯思辨能力、高超的語(yǔ)言組織能力、扎實(shí)的綜合法律知識(shí)。
?。?）現(xiàn)階段很多保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)，在實(shí)際處理客戶維權(quán)案例時(shí)力度欠佳。近期我們遇到的諸多拒賠案件，核心維權(quán)主導(dǎo)因素均非經(jīng)紀(jì)公司本身，而是個(gè)人顧問(wèn)起決定性作用。國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司，還是以銷售傭金與保費(fèi)規(guī)模為導(dǎo)向，真正站在獨(dú)立第三方，扎實(shí)做深做細(xì)服務(wù)的少之又少。
?。?）投?？蛻粜枰獙?duì)于拒賠不氣餒，如遇不合理拒賠，請(qǐng)專業(yè)人士最大程度為自己維權(quán)。
（6）前期購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，選擇負(fù)責(zé)專業(yè)的服務(wù)人員很重要，如果自己會(huì)有擔(dān)心后續(xù)理賠與服務(wù)，不要自己隨便在互聯(lián)網(wǎng)購(gòu)買廉價(jià)保險(xiǎn)產(chǎn)品，事后為理賠服務(wù)煩惱。
（7）中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)服務(wù)水平和層次依然較低，在服務(wù)質(zhì)量和細(xì)節(jié)上，可提升的空間還非常廣闊。保險(xiǎn)產(chǎn)品依然是民眾轉(zhuǎn)移自身風(fēng)險(xiǎn)的非常必要的金融工具，找到高水平的專業(yè)人士為自己服務(wù)是非常必要的。