護理病案該怎么寫

發(fā)布時間：2025-10-25 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

【護理病案怎么寫】?隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施，病案的書寫質(zhì)量愈來愈受到醫(yī)院的重視，護理病案是整個病案的組成部分和醫(yī)療病案一樣重要，它的正確書寫對提高護理工作的效率和護理質(zhì)量有指導作用。1護理病案的正確書寫護理記錄單(危重病人應有危重護理記錄單)應嚴格按照模板內(nèi)容完整書寫，以病情醫(yī)囑為記錄主體，同時體現(xiàn)各?？茦I(yè)務護理常規(guī)內(nèi)容，逐條理解醫(yī)囑意義和要求，并與醫(yī)囑對應保持一致，記錄內(nèi)容要客觀、具體、真實、及時并保持動態(tài)連接，不隨便寫主觀推斷、定論、籠統(tǒng)性語言，記錄方式按三段式記錄，即問題——處理——效果，并且沒有描述忌語。一級護理每日至少記錄1次，二級護理至少3d記錄1次，三級護理至少7d記錄一次。急診入院應連續(xù)記錄2d，病情有變化時應及時記錄，順序按先緊急后常規(guī)，先目前狀況后其他狀況，先特殊后一般。醫(yī)囑單上的內(nèi)容應完整、規(guī)范、及時并做到落實無遺漏。體溫單的繪制應真實、正確、完整、規(guī)范，做到點圓，線直。2護理病案目前存在的問題護理記錄不詳細，如：氣管切開，無吸痰記錄和痰液描述；特護記錄單，只寫按時服用藥物情況，無病情變化記錄；拔尿管后，無拔管記錄和能否自解小便記錄。書寫錯誤、詞語不搭配，如：精神平靜；小便每日4次，共60mL；靜脈靜點；思睡；同份病案性別、年齡多處不符。不使用醫(yī)學術語，如：水兩口；不亂用藥，不過度疲勞，不道聽途說。護理記錄與醫(yī)生病程及醫(yī)囑不符，如：醫(yī)生病程有青霉素陽性記錄，護理記錄沒有；醫(yī)生記錄雙眼對光反應不靈敏，特護記錄為無光反射；醫(yī)囑為絕對臥床休息，護理記錄為臥床休息，床上活動；醫(yī)囑為禁食，護理記錄為食欲不振。護理記錄前后矛盾，不準確，如：記錄時間與具體內(nèi)容時間不一致；10月28日記錄術中出血較多，11月12日出院小結(jié)記錄手術順利，出血不多。缺乏向家屬做疾病知識介紹。3質(zhì)量管理3.1加強護理人員的業(yè)務培訓加強對年輕護士特別是實習護士的基礎知識、醫(yī)學術語準確應用的培訓，加強對老護士的知識更新，加強對全體護士的業(yè)務能力，規(guī)范學習掌握護理病案的書寫。3.2建立質(zhì)控機制，樹立責任意識每份護理病案，應該科室自查，護理部組織人員抽查，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，確保每份護理病案的準確、完整。3.3密切醫(yī)護合作和溝通護士的工作是執(zhí)行醫(yī)囑，護理病案和醫(yī)療病案的內(nèi)容應該是一致的，應和醫(yī)生多加強溝通，確保護理病案的質(zhì)量。3.4融洽護患關系護士要盡量替病人著想，樹立患者為中心的護理理念，加強人性化護理，加強護士和患者彼此的信任。