一文帶你了解商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)

發(fā)布時(shí)間：2025-08-17 | 來源：互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)載和整理

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　　隨著社保越來越普及，人人有保之后，消費(fèi)者也已經(jīng)開始把注意力放在了商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)上了。醫(yī)保是基礎(chǔ)，選擇一款適合的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)可以說是錦上添花。商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的設(shè)計(jì)方式與重疾險(xiǎn)不同，并不是越便宜越好，選擇的時(shí)候需要考量多方面因素，所以今天我們就是詳細(xì)的來說一下這個(gè)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，給大家做個(gè)參考。

　　商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)能解決什么風(fēng)險(xiǎn)？

　　我們先來回顧一下醫(yī)保的簡(jiǎn)易結(jié)構(gòu)圖：

　　醫(yī)?？破瘴闹凶詈笪彝ㄟ^測(cè)算，得出醫(yī)保的整體報(bào)銷比例在60%左右，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的目的就是解決這剩下的40%的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷問題；

　　大部分商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)在不使用醫(yī)保先報(bào)銷的情況下，也都是只可以報(bào)銷60%，這點(diǎn)也足以反證醫(yī)保的實(shí)際報(bào)銷范圍。

　　不同檔次的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)區(qū)別就在于能報(bào)銷多少的比例和對(duì)應(yīng)能享受多少的醫(yī)療待遇。

　　商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)到底是怎么劃分？

　　我們由淺入深的去理解，一般我們看病的方式，無外乎門診和住院，而看病的原因無外乎疾病和意外。

　　關(guān)于門診責(zé)任：

　　門診的責(zé)任較難界定，比如平時(shí)我們很高發(fā)生概率的感冒發(fā)燒門診，很大因素是我們?nèi)藶椴蛔⒁獗Ｅ瘜?dǎo)致的，也就是說主觀因素非常明顯；

　　我們買保險(xiǎn)并不是為了賺錢，是為了兜底，如果也能有保險(xiǎn)保感冒發(fā)燒的話，那這款保險(xiǎn)價(jià)格肯定不會(huì)便宜，也就失去了保險(xiǎn)最重要的杠桿作用，這也是市面上覆蓋疾病門診的醫(yī)療險(xiǎn)非常稀有的主要原因。

　　相對(duì)容易衡量的非人為因素導(dǎo)致的門診就是意外受傷，所以目前市面上較為常見的有門診責(zé)任的保險(xiǎn)是意外醫(yī)療險(xiǎn)。

　　關(guān)于住院責(zé)任：

　　我們一般小病小痛的時(shí)候，普通門診就可以解決，但當(dāng)生病到需要住院的時(shí)候，事情就比較嚴(yán)重了；

　　反過來理解，也就是說住院對(duì)于我們大多數(shù)人來說，是屬于相對(duì)小概率的事件，這就容易界定保險(xiǎn)責(zé)任了，因此，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)中絕大部分都是住院險(xiǎn)。

　　理解這個(gè)概念，就更容易看懂整個(gè)醫(yī)療險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)了，我先將整個(gè)醫(yī)療險(xiǎn)領(lǐng)域的大致保障責(zé)任歸類總結(jié)，得出下圖：

　　目前市面上的醫(yī)療險(xiǎn)大致可以分為4類，分別是低端醫(yī)療險(xiǎn)、百萬醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)、高端醫(yī)療險(xiǎn)，主要側(cè)重點(diǎn)在于住院醫(yī)療保障。

　　商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的檔次劃分主要來源于：醫(yī)保范圍的限定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限定

　　通過上圖，我們可以大致明白目前市場(chǎng)上4大主流醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)應(yīng)的大致保障責(zé)任了，接下來我再對(duì)應(yīng)一一講解，主要講住院責(zé)任。

　　低端醫(yī)療險(xiǎn)：

　　限定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用為醫(yī)保范圍內(nèi)的甲乙類治療費(fèi)用，通常一年可報(bào)銷額度不高，比如1萬，年保費(fèi)價(jià)格低，30歲階段一般一年就1-3百。

　　一般沒有免賠額（就是自付費(fèi)用部分），如果有的話，價(jià)格會(huì)更低，目前市面上看到的有些低端醫(yī)療險(xiǎn)價(jià)格非常低，通常都是動(dòng)了免賠額的手腳。

　　意外醫(yī)療險(xiǎn)也屬于低端醫(yī)療險(xiǎn)，一般會(huì)設(shè)置100元的免賠額，1萬保額的話價(jià)格通常不到百元。

　　低端醫(yī)療險(xiǎn)在保險(xiǎn)公司的玩法中，多是以附加險(xiǎn)的形式放到組合中，比如平安福中的樂享一生，另外就是以互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)形式售賣，比如泰康的住院保。

　　不建議以附加險(xiǎn)的形式組合購(gòu)買，因?yàn)槿绻麟U(xiǎn)出險(xiǎn)后，附加險(xiǎn)也就停止了，出險(xiǎn)之后基本買不了醫(yī)療險(xiǎn)。

　　百萬醫(yī)療險(xiǎn)：

　　突破醫(yī)保的限制，也就是可以報(bào)銷丙類藥，一年可報(bào)銷額度通常非常高，比如300萬，年保費(fèi)價(jià)格低，30歲階段，一般一年就3-5百。

　　一般會(huì)有很高的免賠額（通常是1萬），價(jià)格的高低主要也是體現(xiàn)在免賠額上面，百萬醫(yī)療險(xiǎn)和中端醫(yī)療險(xiǎn)除了免賠額外并沒有明顯的保障責(zé)任區(qū)別；

　　而這么高的免賠額也使這類醫(yī)療險(xiǎn)的實(shí)際應(yīng)用場(chǎng)景非常局限，通?？梢岳斫鉃榉来蟛∮玫?。

　　百萬醫(yī)療險(xiǎn)的高保額偏噱頭，實(shí)際上對(duì)產(chǎn)品定價(jià)影響不大，原因在于百萬醫(yī)療險(xiǎn)可以報(bào)銷的也是2級(jí)公立醫(yī)院普通部，這些醫(yī)療手段的費(fèi)用較透明，一般人一年根本不可能用到300萬。

　　目前百萬醫(yī)療險(xiǎn)是網(wǎng)紅產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)非常激烈，核心思路并不是為了賺錢，而是為了獲客，不得已而為之。

　　中端醫(yī)療險(xiǎn)：

　　突破醫(yī)保的限制，也就是可以報(bào)銷丙類藥，一年可報(bào)銷額度可選，比如20-100萬，年保費(fèi)價(jià)適中，30歲階段，一般一年需要6-9百。

　　一般不設(shè)置免賠額（有些產(chǎn)品可自選），價(jià)格比百萬醫(yī)療險(xiǎn)高的主要原因也是0免賠額；

　　保障責(zé)任區(qū)別一般會(huì)比百萬醫(yī)療險(xiǎn)在細(xì)節(jié)上全面一些，比如百萬醫(yī)療險(xiǎn)不保日間住院，中端醫(yī)療險(xiǎn)可保。

　　一般會(huì)保險(xiǎn)公司在中端醫(yī)療險(xiǎn)的設(shè)計(jì)思路上會(huì)更慎重，會(huì)設(shè)置終身可報(bào)銷的額度，比如終身可報(bào)銷300萬，為的是防止惡意騙保和確保理賠準(zhǔn)備金長(zhǎng)期穩(wěn)定性；

　　保險(xiǎn)是通過概率和保額反推保費(fèi)的（如壽險(xiǎn)），我個(gè)人認(rèn)為這種思路更成熟，對(duì)投保人和保險(xiǎn)公司都更負(fù)責(zé)，更公平。

　　中端醫(yī)療險(xiǎn)除了基本的醫(yī)療保障需要外，會(huì)開始側(cè)重醫(yī)療品質(zhì)和就醫(yī)體驗(yàn)上的提升，一些產(chǎn)品可能會(huì)加入高端醫(yī)療險(xiǎn)的部分責(zé)任；

　　比如某些特殊醫(yī)療項(xiàng)目可保，而這種情況必然會(huì)在宣傳中賣力宣傳，也是為了提高競(jìng)爭(zhēng)力，可適當(dāng)考量。

　　高端醫(yī)療險(xiǎn)：

　　在中端醫(yī)療險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，突破2級(jí)醫(yī)院普通部的限制，包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需部，（也就是常說的VIP部/外賓部/國(guó)際部），甚至突破**地區(qū)的限制。

　　高端醫(yī)療險(xiǎn)簡(jiǎn)單來說并不是為了報(bào)銷基本醫(yī)療費(fèi)用，是專注于醫(yī)療資源和醫(yī)療體驗(yàn)，差不多可以說是什么都能報(bào)了。

　　高端醫(yī)療險(xiǎn)還有一個(gè)其他醫(yī)療險(xiǎn)做不到的地方，就是核保更智能，對(duì)于很多醫(yī)療險(xiǎn)拒保的疾病，他可以加費(fèi)承保。

　　高端醫(yī)療險(xiǎn)定價(jià)的風(fēng)控手段反而很簡(jiǎn)單，那就是能用錢解決的問題絕不用腦子（玩笑），反正就是死貴死貴的，適合高凈值客戶。

　　商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)配置建議：

　　講完醫(yī)療險(xiǎn)的分類后，我們來看看適合大部分人的醫(yī)療險(xiǎn)配置思路；國(guó)民級(jí)的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的配置思路分兩種：

　　1萬保額的低端醫(yī)療險(xiǎn)+百萬醫(yī)療險(xiǎn)

　　我之前也是這種配置方式，不過這種方式有三個(gè)需要注意的地方

　　1、低端醫(yī)療險(xiǎn)只能用醫(yī)保目錄的藥，實(shí)際場(chǎng)景中還是很難達(dá)到100%報(bào)銷。

　　2、如果真的生了嚴(yán)重一點(diǎn)的病，用上百萬醫(yī)療險(xiǎn)的時(shí)候，需要分別找兩家公司報(bào)銷，而保險(xiǎn)公司理賠是要收**和材料的，如果分兩家理賠，材料的準(zhǔn)備上會(huì)容易出錯(cuò)。

　　3、實(shí)際上低端醫(yī)療險(xiǎn)+百萬醫(yī)療險(xiǎn)，組合起來的價(jià)格也就并不是那么低。

　　第二種思路就是直接購(gòu)買中端醫(yī)療險(xiǎn)

　　這種方式綜合而言，并不比靠前種貴多少，我個(gè)人認(rèn)為是適合絕大多數(shù)人的方式，我個(gè)人現(xiàn)在也是以這種方式配置。

　　后序：

　　目前商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)都存在一個(gè)痛點(diǎn)，那就是不保證續(xù)保，這才迫使我們需要去判斷和甄選出相對(duì)穩(wěn)定的產(chǎn)品。

　　一家保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)一款醫(yī)療險(xiǎn)的時(shí)候是否抱著長(zhǎng)期運(yùn)作下去的打算，這從產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)思路上可以略微看出保險(xiǎn)公司是否付出足夠的誠(chéng)意。

　　現(xiàn)在市場(chǎng)上有很多醫(yī)療險(xiǎn)，每款都是各種噱頭，看的消費(fèi)者眼花繚亂的，但是小編提醒大家，購(gòu)買醫(yī)療險(xiǎn)可以盡量選擇健康險(xiǎn)公司，他們相對(duì)更專業(yè)，更細(xì)致一些。另外呢，要選擇實(shí)力雄厚的公司。